被保險人帶病投保 保險公司不承擔(dān)給付保險金責(zé)任

基本案情

王某某系王某的姐姐。2011年4月13日，王某某作為投保人、以王某為被保險人在保險公司處投保重大疾病等保險，人身保險投保書（電子版）上健康告知詢問事項(xiàng)中第3項(xiàng)載明：您目前或過去一年內(nèi)是否去醫(yī)院進(jìn)行過門診的檢查、服藥、手術(shù)或其他治療？第4項(xiàng)：您過去三年內(nèi)是否有醫(yī)學(xué)檢查（包括健康體檢）結(jié)果異常？第5項(xiàng):您過去五年內(nèi)是否曾住院檢查或治療（包括入住療養(yǎng)院、康復(fù)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)）？以上詢問事項(xiàng)投保書上均勾選為“否”。投保人王某某和被保險人王某均在投保書上簽字確認(rèn)。王某在庭審中表示，投保單上勾選的“否”均是電腦打印，并非投保人和被保險人本人親自勾選。簽署上述合同時，保險業(yè)務(wù)員只是拿了整本60多頁合同書，指示投保人和被保險人在某某位置簽字，讓投保人和被保險人抄錄一遍“本人已閱讀保險條款，了解其特點(diǎn)和不確定性”。至于健康詢問事項(xiàng)及內(nèi)容，投保人和被保險人在未出現(xiàn)本次保險事故之前都沒有細(xì)看，更談不上由業(yè)務(wù)員對其進(jìn)行講解、問詢。保險公司于2011年4月19日簽署了保險合同號碼為PXXX的人身保險合同。重大疾病的保險金額為100 000元。合同所附保險條款列明的重大疾病包括惡性腫瘤。

2014年9月2日，王某某委托業(yè)務(wù)人員辦理加保事宜，加保內(nèi)容為：增加本保單重疾基本保險金額200 000元，該險種基本保險金額變更為300 000元。同時，保險公司對王某某和王某再次以書面形式進(jìn)行了健康告知的詢問，其中第1項(xiàng)詢問內(nèi)容為“原保險合同所涉及的告知內(nèi)容是否有不屬實(shí)”；第7項(xiàng)詢問內(nèi)容為“原保單生效日期至今是否曾有醫(yī)學(xué)檢查（包括健康體檢）結(jié)果異常？”；第11項(xiàng)詢問內(nèi)容為“婦女補(bǔ)充告知欄：您是否有子宮、乳腺、陰道等婦科其他疾?。俊?，上述問題的回答均為“否”。王某某和王某在簽名欄簽字確認(rèn)。

2016年1月11日至1月19日，王某在北京市甲醫(yī)院住院治療。病歷記載：既往史：2009年因?qū)m頸CIN2于乙醫(yī)院行宮頸錐切術(shù)。現(xiàn)病史：……2月前體檢發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚，于丙醫(yī)院行診刮術(shù)。出院診斷為子宮內(nèi)膜惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌Ia1期等。之后，王某針對上述疾病向保險公司申請重疾保險金30萬元。

保險公司通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)王某從2013年起存在體檢異?，F(xiàn)象。法院調(diào)取了王某于2015年10月22日在北京某門診部的健康體檢報告。體檢報告中健康對比結(jié)果一欄顯示：2013年10月18日，王某體檢結(jié)果異常有子宮內(nèi)膜回聲不均（請結(jié)合臨床）、宮頸囊腫（多發(fā)）。2014年10月16日，王某體檢結(jié)果異常有子宮內(nèi)膜增厚、回聲不均（建議進(jìn)一步檢查）、宮頸囊腫（多發(fā)）、右側(cè)附件區(qū)多房囊性包塊。2015年10月22日，王某體檢結(jié)果異常有子宮內(nèi)膜增厚、回聲不均（建議進(jìn)一步檢查）、宮頸多發(fā)囊腫、左側(cè)卵巢囊腫。在庭審中，投保人王某某作為證人出庭作證，其表示2014年增保時知曉王某體檢子宮內(nèi)膜存在異常，但是投保人認(rèn)為這是很多女性都會有的現(xiàn)象，不認(rèn)為這是一種病。

2016年3月1日，保險公司作出理賠決定通知書：按保險條款計算給付被保險人王某重大疾病保險金人民幣十萬元整，保險責(zé)任終止；本保單主險合同的基本保險金額核減為人民幣五萬元。經(jīng)審核，被保險人在加保PXXX號保險單下重大疾病合同前存在嚴(yán)重影響我司承保決定的健康狀況，而投保人加保時未如實(shí)告知，根據(jù)《保險法》第十六條，本司對加保合同部分以保全回退的方式解除合同。

裁判要旨

投保人的如實(shí)告知義務(wù)是保險合同最大誠信原則的體現(xiàn)。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償責(zé)任，并不退還保險費(fèi)。

裁判結(jié)果

北京鐵路運(yùn)輸法院判決：駁回王某的訴訟請求。一審宣判后，王某提起上訴，北京市第四中級人民法院判決，駁回上訴，維持原判。

爭議焦點(diǎn)

本案的爭議焦點(diǎn)可以確定為：保險公司是否就健康告知事項(xiàng)向投保人進(jìn)行了詢問；投保人是否履行如實(shí)告知義務(wù)；保險公司解除加保并對加保部分不予賠付的行為是否合法有效。

裁判理由

法院經(jīng)審理認(rèn)為: 王某與保險公司之間的保險合同合法有效。第一，保險公司是否就健康告知事項(xiàng)向投保人進(jìn)行了詢問。本案中，投保人于2014年9月申請加保，保險公司對投保人和被保險人再次以書面形式進(jìn)行了詢問。投保人王某某和被保險人王某在加保的告知事項(xiàng)詢問下親筆簽字認(rèn)可對于保險公司詢問的各項(xiàng)回答。雖然王某主張其和投保人只是簽字，并未對詢問事項(xiàng)進(jìn)行閱讀，保險人也未作出提示，但是法院認(rèn)為，投保人和被保險人作為完全民事行為能力人，其應(yīng)當(dāng)對簽署文件的后果有正確的認(rèn)識，簽字通常意味著確認(rèn)的意思表示，王某某和王某在簽署文件前應(yīng)當(dāng)審讀文件的內(nèi)容并且作出正確的答復(fù)，而不是簽字確認(rèn)后又以“未閱讀”為由拒絕承擔(dān)簽字的后果，故法院認(rèn)為保險公司履行了詢問義務(wù)，且投保人和被保險人作出了答復(fù)。

第二，投保人是否履行了如實(shí)告知義務(wù)。訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。2009年王某因?qū)m頸CIN2于乙醫(yī)院行宮頸錐切術(shù)，但是投保人在2009年訂立保險合同時以及2014年作出加保的申請后，在保險公司的詢問下均沒有向保險公司告知此情況；2013年10月18日，王某體檢結(jié)果異常有子宮內(nèi)膜回聲不均的情況，雖然該份報告形成于體檢機(jī)構(gòu)，并不是最終醫(yī)院的診斷證明，但是也與投保人在回答保險公司詢問時的答復(fù)相矛盾。并且，王某某作為被保險人姐姐，其認(rèn)可了在加保前知曉被保險人體檢子宮內(nèi)膜異常的情況。故法院認(rèn)為在保險公司詢問下，投保人未向保險公司如實(shí)告知該事項(xiàng)。

第三，保險公司解除加保并對加保部分不予賠付的行為是否合法有效。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費(fèi)率的，保險人有權(quán)解除合同。該合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。本案中，投保人未如實(shí)告知的事項(xiàng)與保險事故的發(fā)生具有一定關(guān)聯(lián)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費(fèi)率，故保險公司在法定期限內(nèi)解除加保有法可依。投保人和保險人加保的合意產(chǎn)生于2014年9月2日，2016年1月王某向保險公司申請理賠后，經(jīng)過保險公司調(diào)查，發(fā)現(xiàn)了投保人有未如實(shí)告知且影響保險人決定是否承保的事項(xiàng)，于2016年3月1日作出解除加保的意思表示，保險公司的上述行為不違反法律規(guī)定和合同約定。

如上所述，保險公司向王某就本次保險事故依據(jù)加保前的保險金額僅賠償十萬元并無不當(dāng)。

法官說法

北京鐵路運(yùn)輸法院法官張博：

投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)有哪些法律后果？

我國《保險法》第十六條規(guī)定:訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費(fèi)率的，保險人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費(fèi)。

一、投保人履行如實(shí)告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。保險人需要對自己詢問的范圍和內(nèi)容承擔(dān)舉證責(zé)任。

保險人通常是采用提前印刷的健康詢問告知書或者是以網(wǎng)絡(luò)為載體對健康告知事項(xiàng)進(jìn)行詢問。一般來說，如果投保人在健康詢問告知書上簽字確認(rèn)，可以認(rèn)定保險人已經(jīng)進(jìn)行了詢問，且相關(guān)回答已經(jīng)是投保人的真實(shí)意思表示。投保人不得在簽字確認(rèn)后又以條款眾多自己未閱讀為由拒絕承擔(dān)簽字的后果。但是，以上認(rèn)定的除外情形是，投保人有證據(jù)證明保險業(yè)務(wù)人員勸說投保人先直接在健康詢問告知書上簽字，之后保險業(yè)務(wù)員再收回健康詢問告知書代投保人填寫相關(guān)詢問事項(xiàng)，該種情況無法認(rèn)定保險人已經(jīng)盡到了詢問義務(wù)。

二、自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。

保險人的解除權(quán)受到兩年不可抗辯期的限制，保險合同成立后兩年，保險公司不得解除保險合同。本案的另一個特點(diǎn)在于，首次投保時間為2011年4月13日， 2016年1月王某向保險公司申請理賠后，經(jīng)過保險公司調(diào)查，發(fā)現(xiàn)了投保人有未如實(shí)告知且影響保險人決定是否承保的事項(xiàng)，距離首次投保時間已經(jīng)超過了兩年，因此保險公司不得解除合同，保險公司向被保險人就本次保險事故依據(jù)加保前的保險金額賠償十萬元是符合法律規(guī)定的。同時，保險公司基于投保人在“加保過程中”故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，解除了合同中加保的內(nèi)容并無不當(dāng)。

三、投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費(fèi)。

我國《保險法》對于投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)和因重大過失不履行如實(shí)告知義務(wù)的后果分別作出了規(guī)定。如何區(qū)分投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)還是因重大過失不履行如實(shí)告知義務(wù)就顯得尤為重要。所謂故意，是指投保人明知或者應(yīng)當(dāng)知道與被保險人有關(guān)的情況為重要事實(shí)而故意隱瞞；所謂重大過失，是指投保人雖明知或者應(yīng)當(dāng)知道與被保險人有關(guān)的情況，但因疏忽未能認(rèn)識到該情況為重要事實(shí)。結(jié)合本案來看，被保險人2009年行宮頸錐切術(shù)及2013年10月18日體檢結(jié)果異常有子宮內(nèi)膜回聲不均的情況，但是投保人在明知的情況下，在2011年訂立保險合同時以及2014年加保過程中，在保險公司的詢問下均沒有向保險公司披露此情況，應(yīng)該認(rèn)定為投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)。

值得注意的是，上述規(guī)定不僅適用于首次投保，在加保過程中，對于保險人的再次詢問，投保人仍要履行如實(shí)告知義務(wù)。

作者：袁婉珺，來源：中國保險報