重大疾病保險中投保人未如實告知疾病的法律后果

案例：

投保人范某于2010年4月6日在某保險公司為其丈夫王某投保了某重大疾病保險，基本保額為10000元，保費(fèi)為1120元。2013年4月12日，被保險人王某以患有慢性腎衰竭（尿毒癥期）重大疾病向某保險公司提出理賠申請，某保險公司經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被保險人在2009年2月因慢性腎衰竭住院治療，而在其投保時未將此病史如實告知保險公司。某某保險公司以投保人未履行如實告知義務(wù)為由，解除保險合同，拒付保險金并退還保險費(fèi)。被保險人不服，于2013年5月30日向人民法院提起訴訟。

【判決書正文】本書收錄的初審和終審判決書是已生效的民事判決書。

原告：王某，男，1969年12月28日出生，住xx省xx縣。

被告：某保險公司xx分公司，住所地：xx市xx區(qū)xx。

原告王某與被告某保險公司xx分公司保險合同糾紛一案，本院受理后，依法由審判員xx靜適用簡易程序，于2013年7月16日公開開庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

原告訴稱：原告于2010年4月6日在被告處投保了xx重大疾病保險，保險金額10000元。根據(jù)《xx重大疾病保險利益條款》第五條規(guī)定，被保險人于本合同生效之日起180日后，初次發(fā)生并經(jīng)?？漆t(yī)生明確診斷患本合同所指的重大疾病(無論一種或多種)，被告按基本保險金額的300%給付重大疾病保險金，本合同終止。2011年12月29日，原告被診斷為慢性腎衰竭尿毒癥期。2013年4月初，原告在繳納了三年的保險費(fèi)后，向被告提出了理賠要求。被告于2013年5月13日向原告出具了《拒絕給付保險金通知單》，理由為“被保險人王某投保前已因慢性腎衰竭住院，投保人未如實告知”。根據(jù)原、被告雙方簽訂《保險合同》第四條第四款及《中華人民共國保險法》第十六條的規(guī)定，被告應(yīng)履行理賠義務(wù)，故原告請求被告向原告支付保險金30000元及自2013年4月6日至2013年7月16日按中國人民銀行同期貸款利率給付利息。

原告為證明其主張的事實成立，在舉證期內(nèi)向本院提交并當(dāng)庭出示了以下主要證據(jù)：

證據(jù)一、保險合同。證明原、被告之間存在保險合同關(guān)系。

證據(jù)二、2013年5月13日被告出具的拒絕給付保險金通知書。證明被告沒有履行保險合同義務(wù)，沒有向原告支付保險金。

證據(jù)三、xx省xx縣人民醫(yī)院住院病歷二份。證明原告身患保險合同約定的重大疾病，被告應(yīng)當(dāng)進(jìn)行理賠。

被告辯稱：1.被告拒絕給付原告重大疾病保險金，因為被保險人在投保前，即2009年就身患慢腎衰竭在xx縣人民醫(yī)院住院治療25天，在2010年投保人投保時對該基本病史刻意隱瞞，違反了《保險法》第十六條關(guān)于投保人應(yīng)該如實履行告知義務(wù)的法律規(guī)定。2.被保險人在投保后的二年內(nèi)，即2011年至2012年曾因慢性腎衰竭(尿毒癥期)多次在xx縣人民醫(yī)院住院和透析治療。據(jù)此，原告不符合關(guān)于保險合同成立之日起超過二年的保險人不得解除保險合同的主張，因為原告的疾病發(fā)生在保險合同成立后的二年之內(nèi)，保險人可以解除保險合同，并且拒付保險金。

被告為支持其辯解理由成立，在舉證期內(nèi)向本院提交并當(dāng)庭出示了以下主要證據(jù)：

證據(jù)一、保險單。證明范某為原告投保xx保險，保險金額為10000元。

證據(jù)二、xx終身保險條款。證明投保人未履行如實告知義務(wù)的保險人將不承擔(dān)保險責(zé)任。

證據(jù)三、個人保險投保單。證明1.保險人對被保險人的健康狀況進(jìn)行了詢問，投保人未對被保險人投保前的疾病進(jìn)行告知。2.投保人對告知狀況進(jìn)行了確認(rèn)。3.投保人向保險人提交了投保人和被保險人的合法有效身份證明。

證據(jù)四、銷售人員報告書。證明1.銷售代理人見證了客戶在投保單上親筆簽名確認(rèn)。2.保險人對投保人如實告知和親筆簽字等問題進(jìn)行了風(fēng)險提示。
證據(jù)五、2009年xx縣人民醫(yī)院住院病歷。證明1.被保險人曾于2009年2月23日至3月20日因慢性腎衰竭住院治療25天。2.投保人在投保時沒有將此病史進(jìn)行告知。

證據(jù)六、2011年12月xx縣人民醫(yī)院住院病歷和血液透析記錄。證明被保險人在投保后兩年內(nèi)多次因慢性腎衰竭住院治療或透析治療。

證據(jù)七、拒付通知書簽收記錄。證明保險人按照法律規(guī)定向客戶發(fā)出了拒付通知書、解除了保險合同。

證據(jù)八、轉(zhuǎn)賬記錄。證明保險人在解除保險合同后已將投保人交納的保險費(fèi)金額返還給了投保人。

根據(jù)原、被告當(dāng)庭陳述和辯解及對原、被告提供證據(jù)的分析和認(rèn)定，本院確認(rèn)如下事實：
2010年4月6日，原告妻子范某以原告為被保險人，在被告處投保《xx重大疾病保險》一份，其保險投保單金額為10000元，年交保險費(fèi)1120元，保險期限為20年，身故受益人為范某、王乙(原告與王乙系父子)；xx重大疾病保險利益條款第四條約定：重大疾病包括終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)，指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達(dá)到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)；其保險投保單病史詢問處(高血壓、腎病、多衰腎病、三個月前是否接受過醫(yī)生的診斷檢查和治療等）原告均填寫否。范某在《xx重大疾病保險》投保后，于2010年4月7日向被告交納保險費(fèi)1120元，于2011年4月9日交納保險費(fèi)1120元。

另查明，2009年2月24日原告因慢性腎衰竭在xx縣人民醫(yī)院住院治療25天。2011年12月28日，原告因慢性腎衰竭(尿毒癥期)在xx縣人民醫(yī)院再次住院治療67天。2013年4月14日，原告向被告申請保險理賠。2013年5月13日，被告作出拒絕給付保險金通知書。該通知書主要內(nèi)容為：“您提交的xx重大疾病保險合同項下的保險金給付申請已收悉。經(jīng)核實：被保險人王某投保前已因慢性腎衰竭住院，投保人未如實告知。根據(jù)xx重大疾病保險條款約定，拒付重大疾病保險金，退還累計保費(fèi)2240元，由王某領(lǐng)取，合同終止”?，F(xiàn)被告已將保險費(fèi)2240元退還給原告。

本院認(rèn)為，依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條第五款的規(guī)定：“投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費(fèi)”。在本案中，原告在被告處投保《xx重大疾病保險》之前，就患有慢性腎衰竭并住院治療，而在投保時并未履行如實告知義務(wù)，對此次保險事故的發(fā)生負(fù)有嚴(yán)重影響責(zé)任。同時，原告在投保之后的二年期限內(nèi)，因患慢性腎衰竭住院治療，而其并未向被告履行告知理賠權(quán)利。故原告的訴訟請求，亦不符合《中華人民共和國保險法》第十六條第三款即自保險合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除保險合同的主張。據(jù)此，被告依據(jù)保險法的相關(guān)規(guī)定，對于保險合同解除之前，原告所發(fā)生的保險事故拒絕賠償保險金的行為符合法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。原告請求被告支付保險金30000元，以及給付自2013年4月6日至2013年7月16日按中國人民銀行同期貸款利率給付利息的訴訟請求，無法律依據(jù)支持。綜上，依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條第三款、第五款的規(guī)定，判決如下：

駁回原告王某的訴訟請求。

案件受理費(fèi)550元，減半收取275元，由原告王某負(fù)擔(dān)。

如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于xx市中級人民法院。

審判員 xx靜

評析

本案爭議焦點為在保險合同生效兩年內(nèi)發(fā)生保險事故，被保險人在保險合同生效兩年后提出理賠申請，保險人經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)投保人投保時沒有履行如實告知義務(wù)的，保險人是否喪失保險合同解除權(quán)，保險人對保險合同生效兩年內(nèi)的保險事故是否可以拒付?！侗ｋU法》指《中華人民共和國保險法》。及兩個司法解釋指《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（一）》和《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》。對此沒有明確規(guī)定。

本案法院審理認(rèn)為，被保險人在投保前患有疾病沒有如實告知對保險事故發(fā)生具有嚴(yán)重影響，在兩年內(nèi)因所患疾病治療，但沒有向保險人行使理賠告知的權(quán)利，此種情況不符合《保險法》第十六條第三款規(guī)定的不可抗辯之規(guī)定，保險人拒付符合法律規(guī)定。

來源：中國保險行業(yè)協(xié)會