人身保險(xiǎn)理賠案例：酒后發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司是否賠付？

2012年2月23日，被保險(xiǎn)人謝某在一酒店因意外情況導(dǎo)致顱腦嚴(yán)重?fù)p傷，24日被送往醫(yī)院搶救，3月22日因傷勢過重不治身亡。此后，謝某母親作為受益人向保險(xiǎn)公司提出理賠申請，要求賠付意外身故保險(xiǎn)金20萬元。經(jīng)保險(xiǎn)公司理賠人員調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在被保險(xiǎn)人住院病史中，現(xiàn)病史一欄記錄有“患者約10小時(shí)前酒后摔傷頭部”，供述人為徐某，并注明較可靠，另外在該院的出院小結(jié)中也再次記錄“患者因酒后摔倒導(dǎo)致顱腦嚴(yán)重?fù)p傷死亡”。保險(xiǎn)公司遂以被保險(xiǎn)人屬酒后摔倒所致事故，屬保單中的責(zé)任免除范圍，作拒賠處理，受益人對此不服，訴諸于法院。

在壽險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)中，很多情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療記載是理賠決定的惟一依據(jù)，但由于醫(yī)療記載的特殊性，特別是病歷中主訴、現(xiàn)病史、既往史等的證明力和證據(jù)效力的認(rèn)定，在實(shí)務(wù)處理和保險(xiǎn)糾紛訴訟中頗具爭議，在此，筆者試從證據(jù)規(guī)則角度出發(fā)，通過一則典型的保險(xiǎn)糾紛訴訟案例，發(fā)表個(gè)人見解。

原告(受益人)對條款沒有異議，只是認(rèn)為該病史中關(guān)于現(xiàn)病史的陳述并非謝某本人親自所述，而是由別人傳聞再轉(zhuǎn)述，認(rèn)定不能作為證據(jù)。

被告(保險(xiǎn)公司)認(rèn)為，病史中關(guān)于被保險(xiǎn)人酒后摔倒的描述雖來自于他人轉(zhuǎn)述，但當(dāng)時(shí)情況是被保險(xiǎn)人被送至醫(yī)院時(shí)，已昏迷不醒，所以要求其入院時(shí)向醫(yī)生口述病情顯然是不現(xiàn)實(shí)的，且醫(yī)生在病史記錄時(shí)特別注明，病史來源較可靠;另一方面，在醫(yī)院的所有記錄中都寫明酒后摔倒所致外傷，因此被告認(rèn)為醫(yī)院的記錄雖然是轉(zhuǎn)述而來，但根據(jù)上述情況可以判斷，醫(yī)院的記錄是真實(shí)、客觀的，能反映當(dāng)時(shí)的真實(shí)情況，所以證據(jù)具有證明力，被保險(xiǎn)人情況屬保單中的責(zé)任免除范圍。

上述案例的焦點(diǎn)集中在，住院病歷中的主訴、現(xiàn)病史、既往史等主觀病史，從法律證據(jù)的角度而言，是否具有證明力，能否在理賠實(shí)務(wù)操作中作為理賠決定的依據(jù)?在此，筆者作一分析闡述。

1、證據(jù)的證明力和證據(jù)效力。證據(jù)的證明力，只證明證據(jù)記載的事實(shí)信息，這種事實(shí)可能是真實(shí)事實(shí)，也可能是虛假事實(shí)。證據(jù)的證據(jù)效力，是指具有可被法庭采納作為裁判依據(jù)的法律資格。證據(jù)是否具有證據(jù)效力，必須經(jīng)過法庭對其的真實(shí)性合法性進(jìn)行審查才能決定。因此，具有證明力的證據(jù)并不必然具有證據(jù)效力，只有符合證據(jù)規(guī)則以及相關(guān)法律規(guī)定，才能被法庭所采信，作為裁判依據(jù)，從而具有證據(jù)效力。

2、醫(yī)療記載中病歷記錄的證據(jù)屬性。醫(yī)療記載是指在醫(yī)療服務(wù)過程中形成的文字、影像照片等資料，其中的病歷記錄，包括入院病歷、病程記錄、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、醫(yī)囑單、處方記錄等，是醫(yī)護(hù)人員通過詢問、觀察病人和根據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果，所做的對疾病診斷、治療、護(hù)理決策和操作過程的記載，反映了疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全過程，記錄了醫(yī)療處置的過程，即有觀察所得和直接反映實(shí)際操作過程的客觀記錄，也有醫(yī)護(hù)人員的主觀判斷，從證據(jù)學(xué)角度而言，應(yīng)為書證。目前，在保險(xiǎn)糾紛訴訟實(shí)務(wù)中，對屬于書證范疇的醫(yī)療記載中病歷記錄的證明力和證據(jù)效力，往往有不同的看法。

法院認(rèn)為，根據(jù)醫(yī)院病史資料記載，謝某是酒后摔傷頭部入院，也即是被保險(xiǎn)人謝某摔倒與其飲酒有因果關(guān)系，該病歷記錄是謝某受傷后第一次入院的記錄，雖然并非謝某本人親自陳述，一般情況下亦能客觀反映患者當(dāng)時(shí)的實(shí)際情況，包括當(dāng)時(shí)病情、致病原因等。而且該證據(jù)是被告依法定程序申請本院調(diào)查取得的，取得程序合法，在原告沒有其他證據(jù)推翻該證據(jù)的情況下，本院對該證據(jù)的效力予以確認(rèn)。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，被告已就其是否存在責(zé)任免除事由完成了其舉證責(zé)任，而原告沒有反駁證據(jù)推翻該病歷資料，原告應(yīng)就此承擔(dān)舉證不能的法律后果。據(jù)此，被告以其有免責(zé)事由為由主張不承擔(dān)支付保險(xiǎn)金的責(zé)任有充分事實(shí)及合同依據(jù)，原告要求被告支付保險(xiǎn)金無理，本院不予支持。