商業(yè)保險參與大病保險難在哪里

     在六部委聯(lián)合出臺文件旨在引入商業(yè)保險機制推行城鄉(xiāng)居民大病保險一年多的時間后，《證券日報》記者近日就此話題采訪主要保險公司時，他們均對此話題表現(xiàn)出一定的興趣，至少態(tài)度是不回避的；而從保監(jiān)系統(tǒng)發(fā)布的消息也能發(fā)現(xiàn)，多數(shù)地區(qū)的保監(jiān)局也都盡可能地做出努力，推進大病保險。不過，在大病保險的整個推進過程中，商業(yè)保險總有一種“我本將心向明月，奈何明月照溝渠”的感覺，想要大病保險政策深化落實，讓保險公司參與業(yè)務(wù)持續(xù)下去還面臨不少的困難。

　　記者梳理地方保監(jiān)局、保險公司和媒體發(fā)布的信息后發(fā)現(xiàn)，自2012年8月六部委下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》以來，在地方政府、保監(jiān)局和保險公司的共同努力下，城鄉(xiāng)居民大病保險在一年多的時間內(nèi)，取得了可喜的成績。

　　目前，全國已有27個省份開展大病保險試點，而截至去年上半年，便有21個省份開展大病保險。保監(jiān)會相關(guān)負責(zé)人稱，未來大病保險覆蓋的人數(shù)可能要超過10億人。

　　2013年是大病保險開展后的首個完整會計年度，今年春節(jié)后，國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)文，要求各省在今年6月底之前都要啟動大病保險的試點工作。在大病保險沖鋒號吹起的時候，我們在看到已取得成績的同時，也要充分了解已開展的大病保險業(yè)務(wù)在各地暴露出的問題，研究制定措施政策予以解決，使得大病保險的推進工作更具可持續(xù)性?；蛟S，這正是人保集團董事長吳焰一大提案的由來。

　　吳焰在兩會期間提交了《關(guān)于促進城鄉(xiāng)居民大病保險可持續(xù)開展的提案》，其在提案中指出了包括“風(fēng)險共擔(dān)政策遭背離”、“籌資標(biāo)準(zhǔn)過低”、“統(tǒng)籌層次偏低”、“診療信息共享程度偏低”在內(nèi)的四大典型問題。

　　而除了吳焰提案中指出的四大問題給保險公司造成的困難外，從地方保監(jiān)局的公開信息中，記者也看到了大病保險業(yè)務(wù)對承保保險公司的更為“實際”的挑戰(zhàn)。

　　如江蘇保監(jiān)局在其2013年12月30日印發(fā)的《江蘇省保險公司分支機構(gòu)城鄉(xiāng)居民大病保險服務(wù)基本規(guī)范(試行)》中有關(guān)“醫(yī)療監(jiān)督管理”的部分就指出，保險公司應(yīng)當(dāng)在基本醫(yī)保主管部門的授權(quán)或聯(lián)合工作模式下，通過醫(yī)療巡查、駐院監(jiān)督、病案評估、以及優(yōu)化支付方式等方式，積極開展合理的醫(yī)療費用管控?？梢?，醫(yī)療費用管控是保險公司承保大病保險業(yè)務(wù)不可輕視的環(huán)節(jié)。

　　具體到大病保險賠付核查，不合理的醫(yī)療費用支出，道德風(fēng)險和超額賠付，冒名就醫(yī)、掛床住院、過度醫(yī)療等問題，都是保險公司面臨的實際問題，本報也對過度治療監(jiān)控難的問題進行過報道(詳見本報2013年12月19日《遼寧農(nóng)村大病保險調(diào)查：77%農(nóng)民投保件均補償半年增超一倍至4288元》)。江蘇保監(jiān)局就此要求保險公司分支機構(gòu)在基本醫(yī)保主管部門的指導(dǎo)下，建立綜合住院率、綜合住院次均費用、綜合住院自費率等量化考核方案。

　　此外，從綜合媒體的報道還可以發(fā)現(xiàn)，保險公司在承辦大病保險業(yè)務(wù)時還面臨部分地區(qū)對其提出的“賠付上不封頂”、“上繳數(shù)額較大的履約保證金”、“保留一定比例的保費直至保險期間結(jié)束”等要求。

　　根據(jù)目前的公開信息看來，參與大病保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險公司數(shù)量有限，據(jù)媒體引用保監(jiān)會相關(guān)人士的消息稱，截至去年上半年，參與大病保險的保險公司僅9家。據(jù)記者觀察，這些參與大病保險的保險公司多為中國人壽(13.14, 0.07, 0.54%)、太保壽險、中國人保等大型保險公司。大病保險業(yè)務(wù)設(shè)計之初就要求保險公司秉承保本微利的原則，5%的利潤率或已是極限，這對不少公司并不具有吸引力。

　　而據(jù)記者采訪了解，參與大病保險競標(biāo)的保險公司并未有憑此追求謀利的商業(yè)目標(biāo)，甚至有公司以“公益”定性該業(yè)務(wù)。提高在廣大城鄉(xiāng)居民中的知名度，為今后的深耕做鋪墊，是不少保險公司努力參與大病保險的初衷。然而，就是這個目標(biāo)，他們都難以輕松達成。除了見諸報端的種種困擾外，商業(yè)保險公司的大病保險業(yè)務(wù)經(jīng)營面臨的挑戰(zhàn)還有多少不便言說的呢？