多少保險糾紛因它而起！“近因原則”的前世今生

（十六）加強(qiáng)消費者教育和風(fēng)險提示。多層次、多渠道、多樣式、多頻次開展保險消費者教育引導(dǎo)活動，強(qiáng)化“保監(jiān)微課堂”普及保險知識作用。督促行業(yè)貫徹落實《中國保監(jiān)會關(guān)于加強(qiáng)保險消費風(fēng)險提示工作的意見》，加強(qiáng)對行業(yè)保險消費者教育及風(fēng)險提示工作的指導(dǎo)、監(jiān)督，落實保監(jiān)局的屬地監(jiān)管責(zé)任和保險機(jī)構(gòu)的主體責(zé)任。

——保監(jiān)會《2018年保險消費者權(quán)益保護(hù)工作要點》

在保險合同的不少糾紛中，“出險而不?！弊尣簧偻侗Ｈ嗽尞惡蛻嵟踔羶?nèi)心生出疑問：“保險”還姓“?！眴?？從而動搖了對保險的信心。

其實，其困惑首先來源于對保險基本原則——近因原則的認(rèn)識不清。所謂近因原則，是保險人處理保險事故索賠的重要原則。近因，是指導(dǎo)致保險事故發(fā)生的決定性原因。

《保險法》自頒布后歷經(jīng)多次修改，對其他保險基本原則都做出了規(guī)定，唯獨對因果關(guān)系未置一詞，成為立法的重要空白。但是，確定保險事故與損失之間是否存在因果關(guān)系，在審判實務(wù)總具有重要意見，準(zhǔn)確的認(rèn)定和判斷，對于保護(hù)各方當(dāng)事人的合法權(quán)益也意義非凡。保險的許多糾紛中，因果關(guān)系就是一個重要的爭執(zhí)，

為服從保監(jiān)會指示加強(qiáng)消費者教育，現(xiàn)在我們來一起看看近因原則的前世今生，明晰這一重要原則，從而讓保險更好的為消費者服務(wù)。

“近因原則”前世——起源

“近因”由英文——“Proximate Cause”直譯而來。“Proximate”：形容詞，最近的?！癈ause”： 名詞， 原因。近因原則源于英國的海上保險法，產(chǎn)生于18、19世紀(jì)的英國，幾個世紀(jì)來，英國法院采用近因原則判斷因果關(guān)系，積累了大量的保險判例，并在保險立法史上第一次以法律的形式，確立判斷承保危險與保險標(biāo)的之間因果關(guān)系的近因原則。該近因原則確立后不斷發(fā)展，成為保險賠付的基本原則之一，被英美法系等國家所采納和承認(rèn)。

本法規(guī)定及除保險單另有規(guī)定外，保險人僅對承保風(fēng)險作為近因而導(dǎo)致的任何損失承擔(dān)保險責(zé)任，但是，如前所述，保險人將不對承保風(fēng)險并非近因而導(dǎo)致的任何損失承擔(dān)保險責(zé)任。

——1906 年英國《海上保險法》第五十五條

近因是指引起一連串事件，并由此導(dǎo)致案件結(jié)果的能動的、起決定作用的原因。

——1907 年英國法庭對于近因所下的定義

近因是指處于支配地位或起決定作用的原因，即使在時間上不是最近的。

——1924 年進(jìn)一步說明

近因是指引起一系列事件發(fā)生，由此出現(xiàn)某種后果的能動的、起決定作用的因素；在這一因素作用的過程中，沒有來自新的獨立渠道的能動力量的介入。

——英國學(xué)者約翰T.斯蒂爾定義

“近因原則”的我國現(xiàn)狀

英美法所稱之“近因原則”即為我國法律上所稱之“因果關(guān)系”。目前為止，我國的法律還沒有對近因原則做出規(guī)定，這使得在保險實踐中各方當(dāng)事人在處理相關(guān)事件中缺乏必要的法律依據(jù)，在一定程度上影響了保險業(yè)務(wù)的開展和保險賠案的處理。

雖然我國現(xiàn)行保險法未直接規(guī)定近因原則，但部分法律條文中已有所體現(xiàn)，且一般保險合同條款中也都包含近因原則的相關(guān)內(nèi)容，保險法條規(guī)定中保險事故的“原因”包括近因原則下的各種因果關(guān)系。同時，近因原則也得到司法實踐的承認(rèn)。

中華人民共和國法律和中華人民共和國締結(jié)或者參加的國際條約沒有規(guī)定的，可以適用國際慣例。

——《海商法》第268條第2款

“保險事故發(fā)生后，依照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險人提供其所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。保險人依照保險合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)通知投保人、被保險人或者受益人補(bǔ)充提供有關(guān)的證明和資料”。

——《保險法》第23條

“近因原則”定義

保險近因原則，是指只有在對損失的發(fā)生起決定性的、占支配地位的、最具影響力的原因?qū)儆诔斜ｏL(fēng)險時，保險人才應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

“近因原則”含義

近因不是指時間上的接近，真正的近因是指效果上的接近，是導(dǎo)致承保損失的真正有效的原因，近因所表示的是對結(jié)果產(chǎn)生作用最有效的因素。如果各種因素或原因同時存在，要選擇一個作為近因，必須選擇可以將損失歸因于那個具有現(xiàn)實性，決定性和有效性的原因。傳統(tǒng)學(xué)理上近因就是指風(fēng)險和損害之間，導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生的最直接、最有效、起決定作用的原因，而不是指時間上或空間上最近的原因。

根據(jù)近因原則，保險人承擔(dān)保險責(zé)任有兩個前提條件：一是保險事故屬于承保風(fēng)險；二是該承保風(fēng)險是導(dǎo)致?lián)p失的近因。對保險人來說，他只負(fù)責(zé)賠償承保風(fēng)險作為近因所造成的損失，對于承保風(fēng)險為遠(yuǎn)因所造成的損失，不承擔(dān)賠償責(zé)任，避免了保單項下的不合理索賠；對被保險人來說，他可防止保險人以損失原因是遠(yuǎn)因為借口，解除保單項下責(zé)任，不承擔(dān)承保風(fēng)險所造成的損失。

“近因原則”意義

確定保險人的權(quán)責(zé)范圍，不惜賠的同時保障保險人的利益,防止濫賠。這表現(xiàn)在以下兩方面：一，被保險人損害事實的發(fā)生，需要符合保險的原理之一－風(fēng)險的不確定性，即訂立保險合同時，保險合同中所約定的事故或事件的發(fā)生應(yīng)為不確定和不可控制的。被保險人損害事實的發(fā)生，不應(yīng)由被保險人已知的個人原因所必然導(dǎo)致，否則不能當(dāng)然地認(rèn)定該風(fēng)險侵害了被保險人利益，而由保險人承擔(dān)賠償責(zé)任。二，只有損害近因引起的損害范圍是有限的，保險風(fēng)險才具有可保性，保險人的賠償責(zé)任才有可能通過合同進(jìn)行約定，也才可以變不定因素為確定因素，實現(xiàn)保險的社會目的。

如果說保險利益原則是通過排除局外之人來防范道德風(fēng)險，近因原則就是通過排除無關(guān)之事來防范道德風(fēng)險。

 “近因原則”辨析

近因：在對損失的發(fā)生起決定性的、占支配地位的、最具影響力的原因。

誘因：除了近因外，風(fēng)險事故的發(fā)生可能還有其它原因，而其中有些原因并非直接造成結(jié)果的原因，也不是導(dǎo)致結(jié)果最有效的原因，而是由某種非直接因素誘發(fā)產(chǎn)生。我們把誘發(fā)事件發(fā)生的原因稱之為誘因，這是區(qū)別于事件發(fā)生的決定性原因或根本原因而言的。事件發(fā)生的決定性原因已經(jīng)成熟，只是差一個導(dǎo)火索，這個導(dǎo)火索就是所謂的誘因。

在實際判定人身意外傷害險和健康險中，有這樣一條標(biāo)準(zhǔn)，如果由一系列原因引起事故，而原因之間又有因果關(guān)系，那么前事件稱作誘因。如果誘因在健康者身上可引起同樣后果，那誘因即是近因；反之如誘因發(fā)生在健康者身上不會引起同樣后果，則誘因不能成為“近因”。

例如：上海某公司為員工投團(tuán)體意外險，后一員工在工作中被重物砸傷導(dǎo)致左趾骨骨折，后其在醫(yī)院接受手術(shù)治療，當(dāng)晚猝死，其家屬訴求意外身故保險金敗訴。在案件中，被重物砸傷導(dǎo)致左趾骨骨折是誘因，同樣的事情若發(fā)生在正常人身上，是不會導(dǎo)致死亡的，所以其身故的近因不是意外遭重物砸傷，而是自身健康的原因。因此，其自身的疾病才是近因，這類風(fēng)險屬于重大疾病保單承保范圍或由壽險保障，而非意外險保單賠付范圍。

“近因原則”認(rèn)定方法

通常認(rèn)定近因的方法有兩種：順推法和逆推法。

1、順推法

順推法是指：從最初事件開始，按照邏輯思維進(jìn)行推理，看最初事件能否導(dǎo)致第二事件，第二事件能否推理出第三事件……以此類推，導(dǎo)致最終事件。

那么最初事件就是發(fā)生事故結(jié)果的近因。如果某一過程的某一階段的兩環(huán)節(jié)之間沒有明顯聯(lián)系，那么事件鏈條就會中斷，則最初事件原因不是近因。

2、倒推法

倒推法是指：從事故結(jié)果向前推理，尋找造成最終結(jié)果的上一原因，如果事件鏈條不中斷，則最初事件原因即為近因。若倒推中出現(xiàn)中斷，則其他原因是導(dǎo)致?lián)p失的近因。

例如，暴風(fēng)吹倒了電線桿，電線短路引起火花，火花引燃房屋，導(dǎo)致財產(chǎn)損失。對此，我們無論運用上述哪一種方法，都會發(fā)現(xiàn)此案例中的暴風(fēng)、電線桿被刮倒、電線短路、火花、起火之間具有必然的因果關(guān)系，因而，財產(chǎn)受損的近因——暴風(fēng)，也就隨之確定了。

“近因原則”認(rèn)定

近因原則在保險中的運用具體分以下四種情況：

1、單一原因致?lián)p

導(dǎo)致保險事故的原因只有一個，這唯一的原因即為近因。若這個近因?qū)儆诒ｋU人被保風(fēng)險，保險人應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任。反之，該項原因?qū)儆谖幢ｏL(fēng)險或除外責(zé)任，保險人不需要負(fù)責(zé)賠償。

例1：被保險人購買交通意外傷害保險后，乘坐公共汽車，由于車禍導(dǎo)致身故。那么保險公司就應(yīng)該承擔(dān)被保險人意外身故的賠償責(zé)任。

例2：如某人投保人身意外傷害保險，后來不幸死于癌癥。由于其死亡的近因是癌癥，為人身意外傷害保險的除外責(zé)任，故保險人對其死亡不承擔(dān)保險責(zé)任。

2、多種原因同時發(fā)生致?lián)p

同時或者先后發(fā)生多個致?lián)p原因共同導(dǎo)致結(jié)果，但各原因又相對獨立。由于致?lián)p原因相對獨立，因此每一個原因都被認(rèn)為是近因。如果這些致?lián)p原因均屬于被保風(fēng)險，保險人應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。若都不屬于承保責(zé)任的，則不承擔(dān)賠償責(zé)任。如果多種原因中既有被保風(fēng)險，又有未保風(fēng)險或除外責(zé)任，那么保險人應(yīng)如何承擔(dān)責(zé)任呢？通說認(rèn)為保險人只賠償因保險事故所造成的損失，對非保險事故造成的損失不予賠償。到底承擔(dān)多大程度的損失應(yīng)按照承保風(fēng)險和未保風(fēng)險對損失造成的原因力的比例確定。如果損失無法劃分，通常認(rèn)為應(yīng)按照公平原則分?jǐn)偂?/span>

例3：行人A在過橫穿馬路時，被車輛B和車輛C共同撞擊導(dǎo)致身故，此種情況下B車和C車對A的死亡都是近因，二者又是獨立因素，因此B車和C車的交強(qiáng)險和三者險需要根據(jù)對A的死亡承擔(dān)的責(zé)任比例承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。

例4：如某企業(yè)運輸兩批貨物，第一批投保了水漬險，第二批投保了水漬險并加保了淡水雨淋險，兩批貨物在運輸中均遭海水浸泡和雨淋而受損。顯然，兩批貨物損失的近因都是海水浸泡和雨淋，但對第一批貨物而言，由于損失結(jié)果難以分別計算，而其只投保了水漬險，因而得不到保險人的賠償;而對第二批貨物而言，雖然損失的結(jié)果也難以劃分，但由于損失的原因都屬于保險風(fēng)險，所以保險人應(yīng)予以賠償。

3、多種原因連續(xù)發(fā)生致?lián)p

連續(xù)發(fā)生的多個致?lián)p原因，彼此間互為因果關(guān)系。如果前后損因都屬于被保風(fēng)險的，保險人當(dāng)然要對損失負(fù)責(zé)；如果連續(xù)發(fā)生的原因中含有未保風(fēng)險或除外責(zé)任，在這種情況下，由于致?lián)p原因之間存在因果關(guān)系，因此前一個損因就是致?lián)p的近因。即前一個損因?qū)儆诔斜Ｘ?zé)任，而后一個損因卻不是，保險人仍然負(fù)責(zé)賠償損失。相反，如果前一個損因不屬于承保風(fēng)險，而后一個損因卻是，保險人不必對損失負(fù)責(zé)。

例5：比如海上保險中，滿載皮革和煙草的貨船突然船艙進(jìn)水，海水腐蝕了皮革，但并沒浸濕煙草，也沒浸濕包裝煙草的紙箱。但是腐爛皮革散發(fā)的臭氣仍然毀壞了煙草。船艙進(jìn)水事故是導(dǎo)致煙草和皮革損失的原因。本案中船艙進(jìn)水是前因，腐爛皮革是后因，是船艙進(jìn)水的結(jié)果，因此船艙進(jìn)水是煙草受損的近因，保險公司應(yīng)當(dāng)給予賠償。

例6：被保險人患癲癇病，一次發(fā)作時倒在馬路邊的排水溝里，而排水溝通里面有少量積水，被保險人真好面部著地，最后因溺水身亡。意外險保險人拒賠的主張得到法庭的支持。

4、 多種原因間斷發(fā)生致?lián)p

間斷發(fā)生的多個致?lián)p原因，但原因之間沒有因果關(guān)系。在一連串發(fā)生的原因中，由于有新的獨立的原因插入而使原有的因果關(guān)系鏈斷裂并直接導(dǎo)致?lián)p失，該新介入的獨立原因為近因。如果新的獨立的原因?qū)儆诒槐ｏL(fēng)險，保險人就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任，相反保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。如投保人投保了火災(zāi)險而沒有投保盜竊險，火災(zāi)發(fā)生時，一部分被搶救出來的財產(chǎn)被盜走，保險公司不應(yīng)對被盜部分的損失承擔(dān)責(zé)任。

例7：如投保人投保了火災(zāi)險而沒有投保盜竊險，火災(zāi)發(fā)生時，一部分被搶救出來的財產(chǎn)被盜走，保險公司不應(yīng)對被盜部分的損失承擔(dān)責(zé)任。

例8：在人身意外傷害保險中，被保險人在交通事故中因嚴(yán)重的腦震蕩而誘發(fā)癲狂與抑郁交替癥。在治療過程中，醫(yī)生叮囑其在服用藥物巴斯德林時切忌進(jìn)食干酪。但是，被保險人卻未遵醫(yī)囑，服該藥時又進(jìn)食了干酪，終因中風(fēng)而亡，據(jù)查中風(fēng)確系巴斯德林與干酪所致。在此案中，食用相忌的食品與藥物所引發(fā)的中風(fēng)死亡，已打斷了車禍與死亡之間的因果關(guān)系，食用干酪為中風(fēng)的近因，故保險人對被保險人中風(fēng)死亡不承擔(dān)賠償責(zé)任。

“近因原則”今生——補(bǔ)充

在2015年12月1日《關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》（以下簡稱《保險法司法解釋三》）出臺前，根據(jù)近因原則審理的保險合同糾紛中，要么保險人責(zé)任成立，全賠；要么保險責(zé)任不成立，不賠。

但在保險合同糾紛中，很多事故難以還原。有些事故純粹從技術(shù)層面上考慮，也很難確定何種原因才是事故發(fā)生的確切原因。保險公司往往承受著“不可能承受之重”的舉證責(zé)任，經(jīng)常導(dǎo)致敗訴。

為平衡事故原因的舉證難題和各方權(quán)利義務(wù)，《保險法司法解釋三》第25條規(guī)定：“被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由難以確定的，當(dāng)事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持?！?/span>（以下簡稱比例分?jǐn)傇瓌t）

《保險法司法解釋三》出臺后，比例分?jǐn)傇瓌t對近因原則的適用造成一定的沖擊，當(dāng)保險事故發(fā)生原因難以確定時，保險公司多數(shù)情況下被判決承擔(dān)全部賠償責(zé)任的困局得到一定程度的化解。

但是在法律適用順序上，仍然優(yōu)先適用近因原則，在原因力大小難以確定時，才補(bǔ)充適用比例分?jǐn)傇瓌t。在司法實踐中，在意外傷害健康保險領(lǐng)域，法院適用比例分?jǐn)傇瓌t相對較多。

尾聲：通過上述解析，您是否對“近因原則”有了更清晰的認(rèn)識？回答篇首疑問：“保險”還姓“?！眴?？保險當(dāng)然姓“?！?，只是那“險”不該它保！