全民醫(yī)保背景下商業(yè)健康險(xiǎn)如何發(fā)力

　　因此，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的未來發(fā)展空間可以初步概括為以下幾個(gè)部分：

　　第一，特殊人群：主要包括以下三類人群。一是收入與生活水平達(dá)到較富裕程度的社會(huì)群體，比如演藝職員、白領(lǐng)階層及成功人士等，他們或放棄參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，或者雖然參加了但同時(shí)也希望享受到自己期望的更高檔醫(yī)保服務(wù)，他們應(yīng)該是商業(yè)健康保險(xiǎn)的主要目標(biāo)群體，在我國這一群體的人數(shù)規(guī)模應(yīng)當(dāng)數(shù)以千萬計(jì)，以后還會(huì)不斷增長(zhǎng)，估計(jì)潛在的客戶會(huì)占到總?cè)丝诘?0%左右，其中只要有5%的人成為商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)客戶，其總量也將超過法國的總?cè)丝?，這無疑是世界最大的商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)。二是老齡及幼齡人群。三是女性群體。當(dāng)務(wù)之急是要做好上述三類目標(biāo)群體在醫(yī)療保障方面的需求調(diào)查，有針對(duì)性地設(shè)計(jì)出面向其個(gè)人或其家庭成員的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，同時(shí)推動(dòng)相關(guān)政策出臺(tái)，先在東部發(fā)達(dá)地區(qū)起步，再逐步向中、西部地區(qū)擴(kuò)展。

　　第二，特殊病種：基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之外的病種。按照我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即使是參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有一部分疾病也不在醫(yī)療保障范圍之內(nèi)，比如突發(fā)性流行疾病、自然災(zāi)害造成的意外傷害、交通事故等存在第三方責(zé)任的意外傷害以及針對(duì)緩解癌癥病人痛苦的新型介入療法等等，它們當(dāng)然為商業(yè)健康保險(xiǎn)公司開發(fā)相應(yīng)產(chǎn)品提供了相應(yīng)的空間。因?yàn)橛锌深A(yù)估的風(fēng)險(xiǎn)保障需求就有保險(xiǎn)，關(guān)鍵在于保險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)和對(duì)人們消費(fèi)觀念的引導(dǎo)。

　　第三，特殊藥物：基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之外的藥物。國家現(xiàn)行的基本藥物制度和醫(yī)保用藥目錄，明確規(guī)定了哪些藥品可以列入報(bào)銷范圍，而不在范圍之列的藥物是不能報(bào)銷的。比如隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，很多用于治療惡性腫瘤等疾病的新型藥品不能及時(shí)地納入醫(yī)保藥品報(bào)銷范圍。盡管隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度與基本藥物制度的完善，納入保障范圍的藥品還會(huì)增加，但只要不廢除基本藥物制度，便總有許多用于疾病治療的藥品是不能從基本醫(yī)療保險(xiǎn)渠道獲得有效供給的，它同樣是患者的風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)，反之同樣可以成為商業(yè)健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)拓展空間。

　　第四，特殊費(fèi)用：基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之外的自負(fù)費(fèi)用。目前，在醫(yī)療服務(wù)中，如心臟肝臟等人體器官源的供給、假肢安裝、義齒義眼及高檔體內(nèi)植入材料等產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用是由患者個(gè)人全部負(fù)擔(dān)的。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，目前全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用支付比例已經(jīng)達(dá)到了81%，為實(shí)際住院費(fèi)用的73%；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的報(bào)銷水平已經(jīng)由初始時(shí)的30%-40%，提升至70%左右。保險(xiǎn)范圍外的醫(yī)療費(fèi)用仍然需要由患者個(gè)人自行負(fù)擔(dān)，對(duì)于患者來說，不能報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用仍然等于不確定的疾病風(fēng)險(xiǎn)，這一部分費(fèi)用同樣需要有相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移途徑，從而也可以成為商業(yè)健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)來源。

　　第五，特殊服務(wù)：非醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療保健與護(hù)理服務(wù)。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，預(yù)防性的保健服務(wù)、無法自理的患者的護(hù)理服務(wù)、長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)、老年患者的服務(wù)、對(duì)知名醫(yī)療專家的點(diǎn)名服務(wù)、臨終關(guān)懷服務(wù)以及整形美容、減肥瘦身、生理缺陷治療等醫(yī)療保險(xiǎn)之外的服務(wù)，正在成為越來越多人的需求，它都是商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的潛在拓展空間，而且伴隨著人口老齡化的加速行進(jìn)，這一空間會(huì)伴隨著需求的增長(zhǎng)而不斷擴(kuò)張。

　　在上述“五個(gè)特殊”中，“特殊人群”的保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)是商業(yè)健康保險(xiǎn)的真正目標(biāo)對(duì)象群體，“特殊費(fèi)用”保險(xiǎn)則可以成為商業(yè)健康保險(xiǎn)的重要業(yè)務(wù)來源。可見，即使是建立并健全了我國的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，留給商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間仍然是十分巨大的，這是我國商業(yè)健康保險(xiǎn)有可能快速成長(zhǎng)并在全球健康保險(xiǎn)業(yè)中可能表現(xiàn)優(yōu)異的地方。以參與新農(nóng)合較早的中國人壽(13.26,-0.27,-2.00%)為例，其年報(bào)披露，早在2008年底，中國人壽已在全國16個(gè)省市的90個(gè)縣(市、區(qū))開展了新農(nóng)合業(yè)務(wù)，累計(jì)為1165萬人次提供醫(yī)療費(fèi)用支付服務(wù)，支付金額30.91億元；而到了2011年底，其新農(nóng)合累計(jì)服務(wù)人數(shù)達(dá)到？2550?萬人次，支付金額？39.8?億元。商業(yè)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)即使盈利性并不明朗，但衍生的保險(xiǎn)服務(wù)，是可期的盈利空間，更為可貴的是，它為中國人壽贏得了口碑、樹立了形象。

　　然而，如果不能較好把握并開發(fā)上述“五個(gè)特殊”特別是“特殊人群”和“特殊費(fèi)用”的保險(xiǎn)，則我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)仍將是發(fā)育不良的，也不會(huì)有很好的前景。

　　發(fā)展路徑：政府主導(dǎo)、醫(yī)保經(jīng)辦和商保承辦的有機(jī)結(jié)合

　　目前在全國各地開始逐步實(shí)行的“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度”，屬于對(duì)城鄉(xiāng)居民參保人員“特殊費(fèi)用”的補(bǔ)充保險(xiǎn)，必須堅(jiān)持“以人為本，統(tǒng)籌安排；政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作；責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展；城鄉(xiāng)一體，統(tǒng)一經(jīng)辦”的原則，其核心就是要做到“政府主導(dǎo)、醫(yī)保經(jīng)辦和商保承辦”的有機(jī)結(jié)合，而這也正是商業(yè)健康保險(xiǎn)的正確發(fā)展路徑。

　　第一，政府主導(dǎo)。醫(yī)療保險(xiǎn)是國家依法組織并提供服務(wù)的，在一般情況下，理應(yīng)由政府所屬機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理經(jīng)辦。即使交由商業(yè)保險(xiǎn)公司管理經(jīng)辦，也應(yīng)體現(xiàn)政府主導(dǎo)原則，這在國際上早有先例，諸如德國、以色列、瑞士、荷蘭等國，有三個(gè)最基本的原則是相同的：一是委托經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須是非營(yíng)利性的；二是參保人對(duì)委托經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有自由選擇的權(quán)利，而保險(xiǎn)公司不得拒絕承保；三是政府有關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)委托經(jīng)辦的保險(xiǎn)公司在行政、財(cái)務(wù)和保費(fèi)計(jì)算上都實(shí)行一定的管制。這些國家的做法都遵循了《貝弗里奇報(bào)告》確定的、也是國際社會(huì)公認(rèn)的社會(huì)保險(xiǎn)的相關(guān)原則。

　　第二，醫(yī)保經(jīng)辦。最能體現(xiàn)此項(xiàng)原則的就是費(fèi)用結(jié)算辦法。一是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保患者提供“一站式”服務(wù)，符合條件的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷和大病報(bào)銷業(yè)務(wù)全部在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口一次性完成，市內(nèi)醫(yī)院100%在定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)賬。二是對(duì)于市外就醫(yī)自付費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)的，能實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，實(shí)行即時(shí)結(jié)算；未聯(lián)網(wǎng)的，由患者攜帶相關(guān)資料回醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。這樣，在體現(xiàn)大病保險(xiǎn)公益性的前提下，所有大病報(bào)銷均在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算終端與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步給付，再由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的承辦合同，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一補(bǔ)償，按季度(或年度)進(jìn)行大病保險(xiǎn)費(fèi)用清算。

　　第三，商保承辦。采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的方式，由醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)政府或相關(guān)機(jī)構(gòu)從國家保監(jiān)會(huì)確定的具有承辦資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司中，公開招標(biāo)選擇一家或多家商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦此項(xiàng)業(yè)務(wù)，而后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂具體的保險(xiǎn)合同并組織實(shí)施。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)，招標(biāo)主要包括人均保費(fèi)、具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，專賬管理。通過測(cè)算商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦成本，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，例如規(guī)定盈利率最高不得超過總籌資金額的5%(具體以招標(biāo)為準(zhǔn))，超過合同盈利率以上的部分全部返還財(cái)政醫(yī)保基金專戶或作為下年度二次投保的保費(fèi)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金出現(xiàn)虧損時(shí)，虧損率在總籌資金額的3%以內(nèi)的(含3%)，虧損部分由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)；虧損率在總籌資金額的3%以上的，虧損部分由商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按一定比例共同承擔(dān)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的虧損部分先通過歷年結(jié)余的大病保險(xiǎn)結(jié)余資金補(bǔ)償，不足的由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金補(bǔ)償。

　　綜上所述，全民醫(yī)保制度建設(shè)雖然為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展創(chuàng)造了許多條件，但商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展是否能如人所愿，還有待作進(jìn)一步的觀察。眾所周知，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革歷經(jīng)數(shù)十年，有成功的經(jīng)驗(yàn)，但也有失敗的教訓(xùn)。如何借鑒經(jīng)驗(yàn)汲取教訓(xùn)，成功的將全民醫(yī)保制度建設(shè)向前推進(jìn)，絕非易事。所謂“冰凍三尺，非一日之寒”，但有一點(diǎn)可以肯定的是，在錯(cuò)綜復(fù)雜的新醫(yī)改大環(huán)境下，無論政府出臺(tái)的政策看似如何的合理，也不管相應(yīng)的配套措施看似怎樣的完善，改革都不可能一帆風(fēng)順。這也就是說，全民醫(yī)保背景下的商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展也必然會(huì)遭遇種種挫折?？傊襻t(yī)保背景下商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展雖然前途光明，但道路坎坷，其未來發(fā)展歷程，可謂任重而道遠(yuǎn)。