人身險賠付：怎樣正確理解“意外傷害”

時間：2013-11-12     來源：中國保險報     作者：程太和

案情簡介

　　10月31日，《中國保險報》“案例”版刊有劉先進、張平先生的文章《“意外”≠“意外傷害”》。最近，江蘇海安也發(fā)生一起類似的保險索賠案例。

　　在江蘇海安，剛?cè)胛锪餍袠I(yè)3個多月的快遞員魏某于9月29日中午倒在送貨路上，人們發(fā)現(xiàn)時，他的脈搏已經(jīng)停止了跳動。魏某今年40歲剛出頭，本來在一家工廠上班，為了多賺點錢，幾個月前轉(zhuǎn)行干起了快遞。據(jù)其妻許某介紹，丈夫之前沒有什么毛病，常規(guī)體檢也一切正常。就是干了快遞之后，每天早上六點半出門，晚上八九點才回家，工作很累。平常一天收發(fā)一兩百個快件，國慶前夕翻了一番以上，可能是丈夫太累了，實在吃不消了，才猝死在送貨路上。悲痛之余，許某想起了丈夫曾在某人壽保險公司購買了一份人身意外傷害保險，于是她向保險公司索賠。保險公司以被保險人身故非意外傷害所致拒賠。雙方發(fā)生爭執(zhí)。許某向法院提起訴訟。目前此案尚在審理之中。

　　一、意外傷害的含義

　　意外傷害包括意外和傷害兩層含義。傷害指人的身體受到侵害的客觀事實。意外是指就被害人的主觀狀態(tài)而言，侵害的發(fā)生是被害人事先沒有預(yù)見到的，或違背被保險人主觀意愿的。意外傷害保險中所稱的意外傷害是指，在被保險人沒有預(yù)見到或違背被保險人意愿的情況下，突然發(fā)生的外來致害物對被保險人的身體明顯、劇烈地侵害的客觀事實。

　　1.傷害

　　傷害亦稱損傷，指被保險人的身體受到侵害的客觀事實。傷害由致害物、侵害對象、侵害事實三個要素構(gòu)成，三者缺一不可。

　　致害物即直接造成傷害的物體或物質(zhì)。沒有致害物，就不可能構(gòu)成傷害。在意外傷害保險中，只有致害物是外來的，才被認(rèn)為是傷害。侵害對象是致害物侵害的客體。在意外傷害保險中，只有致害物侵害的對象是被保險人的身體，才能構(gòu)成傷害。侵害事實即致害物以一定的方式破壞性地接觸、作用于被保險人身體的客觀事實。如果致害物沒有直接或作用于被保險人的身體，就不能構(gòu)成傷害。

　　2.意外

　　意外是就被保險人的主觀狀態(tài)而言，指傷害的發(fā)生是被保險人事先沒有預(yù)見到的或傷害的發(fā)生違背被保險人的主觀意愿。

　　（1）被保險人事先沒有預(yù)見到傷害的發(fā)生，可理解為傷害的發(fā)生是被保險人事先所不能預(yù)見或無法預(yù)見的?；蛘邆Φ陌l(fā)生是被保險人事先能夠預(yù)見到的，但由于被保險人的疏忽而沒有預(yù)見到。被保險人不能預(yù)見的傷害，或被保險人能夠預(yù)見但由于被保險人的疏忽而沒有預(yù)見到的傷害，應(yīng)該是偶然發(fā)生的事件或突然發(fā)生的事件。

　　（2）傷害的發(fā)生違背被保險人主觀意愿，主要表現(xiàn)為：被保險人預(yù)見到傷害即將發(fā)生時，在技術(shù)上已不能采取措施避免。或者被保險人已預(yù)見到傷害即將發(fā)生，在技術(shù)上也可以采取措施避免，但由于法律或職責(zé)上的規(guī)定，不能躲避。應(yīng)該指出的是，凡是被保險人的故意行為使自己身體所受的傷害，均不屬意外傷害。被保險人故意使自己遭受傷害，與被保險人已經(jīng)預(yù)見到傷害即將發(fā)生，但由于法律或職責(zé)上的規(guī)定不能躲避，性質(zhì)是完全不同的。

　　3.意外傷害的構(gòu)成

　　意外傷害的構(gòu)成包括意外和傷害兩個必要條件。僅有主觀上的意外而無傷害的客觀事實，不能構(gòu)成意外傷害。反之，僅有傷害的客觀事實而無主觀上的意外，也不能構(gòu)成意外傷害。只有在意外的條件下發(fā)生傷害，才構(gòu)成意外傷害。因此，在意外傷害保險中，意外傷害的定義可以表述為：在被保險人沒有預(yù)見到或違背被保險人意愿的情況下，突然發(fā)生的外來致害物明顯、劇烈地侵害被保險人身體的客觀事實。

　　二、意外傷害保險的定義

　　意外傷害保險是指以意外傷害而致身故或殘疾為給付保險金條件的人身保險。意外傷害保險有三層含義：1.必須有客觀的意外事故發(fā)生，且事故原因是意外的、偶然的、不可預(yù)見的。2.被保險人必須有因客觀事故造成人身死亡或者殘廢的結(jié)果。3.意外事故的發(fā)生和被保險人遭受人身傷亡的結(jié)果，兩者之間有內(nèi)在的、必然的聯(lián)系，即意外事故的發(fā)生是被保險人遭受傷害的原因，而被保險人遭受傷害是意外事故的后果。

　　意外傷害保險的基本內(nèi)容是：投保人向保險人繳納一定量的保險費，如果被保險人在保險期限內(nèi)遭受意外傷害并以此為直接原因或近因，在自遭受意外傷害之日起的一定時期內(nèi)造成死亡、殘廢、支出醫(yī)療費或暫時喪失勞動能力，則保險人給付被保險人或其受益人一定量的保險金。

　　三、幾種常見的易被誤認(rèn)為是意外傷害死亡的疾病死亡

　　在意外傷害保險中，如果被保險人沒有死亡，則基本可以辨別或確認(rèn)被保險人是否遭受意外傷害。日常生活中，因被保險人的死亡較為突然、急速，加之死亡時無人目擊到死亡的經(jīng)過，死亡也沒有經(jīng)過相關(guān)部門鑒定死亡原因，往往容易被普通百姓主觀臆測為外部原因?qū)е滤劳?。譬如，被保險人死亡后被發(fā)現(xiàn)倒在自家房間內(nèi)、衛(wèi)生間、辦公桌旁、路邊、農(nóng)田間等等，往往被臆測為摔倒死亡、跌倒死亡等等。這些案件，死亡原因、經(jīng)過、結(jié)果應(yīng)經(jīng)過相關(guān)職能部門或?qū)I(yè)機構(gòu)通過科學(xué)的檢驗方法而作出結(jié)論，而不是由非職能部門或非專業(yè)人員的主觀推測。中國人壽江蘇省分公司業(yè)務(wù)處理中心資深理賠主管謝玉明總結(jié)概括了幾種常見的易被誤認(rèn)為是意外傷害死亡的疾病死亡。

　　1.猝死

　　所謂猝死，是指貌似身體健康無明顯疾病者，因內(nèi)在疾病發(fā)作或惡化而發(fā)生的急驟死亡。猝死者可見于各種不同的職業(yè)，尤以工人和農(nóng)民為多，其次是干部和知識分子。猝死的特點：（1）死亡急驟，從疾病發(fā)作到死亡的時間很短，死亡在癥狀發(fā)作后1～2小時之內(nèi)，也有在1分鐘之內(nèi)發(fā)生的死亡，這種死亡多因心臟疾病所致。（2）死亡出乎意料，死者平時看起來身體健康，甚至身強力壯，故常常被懷疑為暴力性死亡。（3）死因是疾病。猝死的根本原因是潛在的、能致死的自然疾病。引起猝死常見的疾病主要為心臟?。òü谛牟?、高血壓、心肌炎、心肌病、心瓣膜病等）、支氣管哮喘、腦出血、腦梗塞、急性壞死性胰腺炎、急性肝壞死等疾病。此外尚有原因不明的猝死，如青壯年猝死綜合癥、嬰幼兒猝死綜合癥等。導(dǎo)致猝死的病因較多，如果患者送到醫(yī)院時尚未死亡，經(jīng)過相關(guān)檢查，大多可以確定是何種疾病。但大多數(shù)情況下病人還未送到醫(yī)院就死亡了，導(dǎo)致死亡的具體疾病不清楚，此時只有通過法醫(yī)及病理學(xué)檢查，才能確定是何種疾病導(dǎo)致的迅速死亡。猝死包括心跳驟停和腦血管意外引起的死亡，或者說心跳驟停和腦血管意外是引起猝死的最常見原因，由于大多數(shù)老百姓對醫(yī)學(xué)知識的不甚了解，加之有些診斷帶有“意外”兩個字，導(dǎo)致一般人理解上的錯誤。

　　2.腦血管意外

　　腦血管意外，也稱腦卒中，是指由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合性，或稱腦血管病事件。腦血管疾病是指由各種原因?qū)е碌募甭阅X血管病變。引起腦血管疾病的最主要原因是高血壓性動脈硬化，其次是病原微生物引起的動脈炎及先天性血管畸形等。腦血管疾病發(fā)病率高，致殘率、死亡率也很高，是人類死亡的三大疾病之一。尤以蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血的死亡率為著。嚴(yán)重者發(fā)病迅速，頭痛、嘔吐、昏迷、小便失禁等是常見表現(xiàn)，有的沒有送到醫(yī)院即死亡。

　　3.心跳驟停

　　心跳驟停是指心臟的射血功能突然終止。導(dǎo)致心跳驟停的原因主要為心律失常，通俗地講就是心臟跳動的節(jié)律、頻率失去了規(guī)律，心跳過快或過慢，變?yōu)闊o規(guī)律而停止跳動。心律失常的基礎(chǔ)疾病80％以上為冠心病，其他如心肌病等也是心律失常的病因。所以冠心病是引起心跳驟停的最常見疾病。

　　總之，在意外傷害保險的責(zé)任認(rèn)定中，應(yīng)當(dāng)以保險合同條款、相關(guān)法律為準(zhǔn)繩，從保險事故整體的角度，用客觀的態(tài)度去認(rèn)識，而不應(yīng)用主觀的方式來解釋或用臆斷的思維來推測。