德國的長期護理保險制度，能給我們什么啟示？

德國長期護理保險的制度現(xiàn)狀是怎樣的？我國能從中借鑒哪些經驗呢？下面讓我們一起來了解下！

德國長期護理保險的制度現(xiàn)狀

自20世紀90年代起，德國便面臨著嚴重的人口老齡化問題，1995年德國60歲以上人口占總人口的比重高達21%，2030年該比重預估將上升到36%。人口迅速老齡化帶來的諸多問題，尤其是高齡老人對長期護理服務的膨脹性增長需求是德國出臺長期護理保險制度的基本背景。然而，按照1961年德國頒布的《聯(lián)邦社會救濟法案》，以家庭為基礎或在護理員發(fā)生的護理支出由以征稅為基礎的社會福利救助體系支付，僅提供給“特別需要”長期護理服務而又不能滿足其成本支出的人。此時，申請長期護理救助資金必須通過嚴格的收入審查程序，申請人需要借助個人資產以及家庭收入支付護理成本，才可以申請社會救濟。

在這樣的背景下，德國大多數(shù)家庭中的家屬不得不放棄本職工作留下來照顧老人，導致多數(shù)人失去全日制工作，收入不斷減少。而對于長期照護工作，不僅需要日常生活的陪伴和護理，更需要大量的資金支持，這也使得多數(shù)家庭不堪重負，不得不去依賴當?shù)氐纳鐣葷?jù)此，各地區(qū)社會救助支出增加，德國的社會保障體系面臨著巨大的經濟壓力。

綜上，德國通過社會救助提供長期護理服務導致了多重社會問題，深化改革勢在必行。經過近20年的思辨，1994年德國聯(lián)邦議院頒布《長期護理保險法案》，立法實施普遍、強制的長期護理社會保障體系，對各年齡人口的家庭護理和護理院護理服務進行覆蓋。1995年4月先行覆蓋家庭護理，1996年7月覆蓋護理院護理。此次改革取得了顯著成效，使長期護理保險成為與健康保險、事故保險、養(yǎng)老保險、失業(yè)保險并列的德國社會保障體系的第五大支柱。

德國長期護理保險制度的基本框架

其一，籌資機制。在制度設計上，德國選擇社會保險與強制性商業(yè)保險相結合，即個人收入水平低于強制醫(yī)療門檻的必須加入強制性長期護理社會保險體系，高收入者則有權利選擇加入社會保險體系或購買強制性商業(yè)保險。護理保險繳費作為健康保險繳費的首要收取款項，費用由雇員和雇主對半負擔，繳費額是個人應稅收入強制性征繳，且德國曾多次上調護理保險費率。此外，德國長期護理保險制度蘊含著多處強制性轉移支付的設計規(guī)范，諸如保費支出將按照雇員收入的固定比例征繳等，產生由高收入者向低收入者進行財富轉移的收入再分配效應，體現(xiàn)社會公平性。

其二，受益人的權利與利益。（1）受益資格審核。保險收益取決于受益人具有真實的護理需求，法定的受益資格門檻為因個人身體或精神方面的問題致其在一段較長的時間內( 至少 6 個月以上) ，在涉及衛(wèi)生、飲食、行動、家務四個方面的日常生活行為中至少有兩個方面需要經常性或實質性幫助，醫(yī)療審查委員會負責對參加社會長期護理保險的成員的狀況評估。（2）受益級別。當申請人通過了資格審核就需要進一步認定護理等級。德國設定了四個護理等級（零級、一級、二級和三級）。等級越高，所需護理服務越多。（3）受益方式。收益方式分為三種——對非正式家庭護理人的現(xiàn)金支付、對專業(yè)家庭護理機構的非現(xiàn)金支付、對專業(yè)護理員機構的非現(xiàn)金支付。三種受益方式每月的支付金額根據(jù)收益級別分別設有上限，受益級別越高獲得的收益金額越高。

其三，基金成本控制機制設計。為保證基金財務運作的穩(wěn)定性，德國政府對成本控制進行了嚴密的規(guī)范設計：（1）實行護理成本共擔機制。長期護理社會保險只針對受益人提供護理成本的部分覆蓋，受益人每月獲得的保險金額均有上限規(guī)定，不足以含括全部的護理支出，即便是選擇相對便宜的家庭護理方式，受益人也至少需要支付護理成本的25%。（2）引入市場化的競爭機制。放開對營利性護理服務供應商的市場準入數(shù)量限制，鼓勵供應商的市場化競爭，長期護理保險基金作為付款方可與大量存在競爭的服務供應商進行談判，努力實現(xiàn)基金預算的控制。

德國長期護理保險制度的發(fā)展成效

一方面，德國逐步建立起全覆蓋、多層次的長期護理保險體系。德國通過社會保險與強制性商業(yè)保險相結合的模式基本實現(xiàn)了對德國長期護理風險融資的國民全覆蓋。從參保人數(shù)來看，2017年德國社會護理保險參保人數(shù)為7170萬人，占德國總人口的86.7%，加上少數(shù)自雇人員、自由職業(yè)者或準則高收入者加入的私人長期護理保險（占總人口的11.3%），德國護理保險覆蓋了總人口的98%。

另一方面，德國長期護理保險收支逐漸平衡，結余大幅增加。從長期護理保險的年保費收入、年支出以及由此計算的年財政結算來看，從2006年到2016年，年財政結算大多處于正值（見右圖）。且從整體來看，德國法定長期護理保險結余額在波動中呈不斷上升趨勢，增長幅度明顯加大。這說明，隨著護理需求的增加，德國或資金政策補貼、或資金投入扶持，逐漸保障收支平衡。

德國長期護理保險對我國的經驗借鑒

第一，建立全方位、多層次的長期護理服務體系。參照德國，其長期護理保險的發(fā)展較為漫長，我國的長期護理服務體系需要循序漸進的優(yōu)化：其一，長期護理保險制度是應對老年人失能、半失能風險的關鍵。我們應在及時總結試點地區(qū)經驗和教訓的基礎上，在全國范圍內建立統(tǒng)一實施的長期護理保險制度；其二，我們有必要根據(jù)照護服務的不同類別設定多層次保險給付標準，從老齡人口、失能人口多元化照護服務需求出發(fā)，充分發(fā)揮保險給付的優(yōu)化調節(jié)作用；其三，完善長期護理服務市場的運行機制，健全長期護理服務機構，針對不同長期護理需求人員劃分不同護理服務等級，設計多種護理服務類別，努力提供和而不同的長期護理服務。

第二，充分發(fā)揮政府的主導作用，保證多元化市場主體參與競爭。一方面，我國在涉及護理服務品質管理方面應建立標準，用規(guī)范來約束，嚴格的監(jiān)督長期護理保險的運營，不斷完善護理服務機構的服務水平，保證發(fā)展的透明性。另一方面，我們有必要對長期護理保險制度的發(fā)展提供必要的資金支持，逐漸提高補貼標準，增加護理機構的數(shù)量，更好地滿足大眾需要，提高公眾滿意度。

社會保險計劃并不排斥市場機制的介入，良好的機制設計需要同時發(fā)揮政府和市場的雙重機制作用。我們應在政府有限監(jiān)管的前提下適當?shù)匾胱o理服務供應商之間的市場競爭機制，鼓勵個人、非營利性組織、民營機構等多方主體參與到長期護理服務體系中，促使護理服務供應商不斷提升服務質量，優(yōu)化長期護理保險體系的運行效率。

第三，強化并發(fā)揮政府和個人家庭多方主體的參與作用。盡管長期護理保險制度設計強調政府在宏觀社會風險管理中的作用，但即使采取社會保險模式，也不應忽視發(fā)揮受益人個人和家庭的義務。德國鼓勵由家庭承擔絕大部分的護理工作，實行護理成本共擔機制等。我國可進行適當?shù)慕涷灲梃b，，使老年人更多的在“熟人社會”里接受長期護理服務，從而強化個人和家庭義務和參與作用，保障長期護理保險體系可持續(xù)地運行。

第四，兼顧質量保證與成本控制。德國以實施緊縮性的策略抑制過度擴張的支出，加強財務收支控制，綜合了高質量護理服務的可得性與基金財務運作的可持續(xù)性。我國目前的社保制度還存在“空賬”現(xiàn)象，個人賬戶資金常被挪用。因此，我們應建立國家、企業(yè)、個人共擔護理保險費用機制，增強國民獲得生活照料與護理資金的公平性，有效控制財務收支平衡，并輔以競爭機制，提升服務質量；在資格審核上，我們應實行嚴格護理服務的審核和等級制度，對申請人進行甄別，建立起規(guī)范的資格審核機制。