是保險(xiǎn)詐騙還是不可抗辯？

案情介紹

2011年1月26日，何某向A保險(xiǎn)公司四川分公司投?！叭缫庀喟閮扇ｋU(xiǎn)（分紅型）”和“附加額外給付重大疾病保險(xiǎn)”。何某在投保單“詢問事項(xiàng)”部分第六條“您是否曾經(jīng)有過醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果異常（包括健康體檢）”和第九條“您是否曾經(jīng)患有以下疾??？例如：高血壓、冠心病、心絞痛、心律失常、心臟瓣膜病等心血管介入治療……”選項(xiàng)處都勾畫了“否”。2011年1月27日，保險(xiǎn)公司出具了《保險(xiǎn)單》，載明合同成立、生效日為2011年1月27日，保險(xiǎn)期限5年。

2013年4月24日，何某因心臟病到醫(yī)院治療并進(jìn)行了手術(shù)。2013年5月4日何某出院并向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。A保險(xiǎn)公司四川分公司于2013年6月21日作出《理賠決定通知書》以“事故發(fā)生時(shí)間在投保之前”為由，作出了“解除保險(xiǎn)合同”的決定。何某將A保險(xiǎn)公司四川分公司告上法院。法院認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定“訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人因故意或者重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道之日起超過兩年的，保險(xiǎn)人不得解除保險(xiǎn)合同?！彪m然何某確實(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù)，但保險(xiǎn)公司已經(jīng)喪失合同解除權(quán)，不得解除合同，并應(yīng)給付保險(xiǎn)金。

宣判后，A保險(xiǎn)公司不服一審判決，向上級(jí)法院提起上訴。A保險(xiǎn)公司向法院提供了何某2010年12月30日的彩色多普勒超聲診斷報(bào)告及治療申請(qǐng)、門診收費(fèi)系統(tǒng)界面、彩超報(bào)告單等文件，這些文件都明確記載了作為患者的何某的姓名、性別和年齡等信息，但是何某卻否認(rèn)該患者是自己，因?yàn)檫@些材料沒有身份證號(hào)和照片，所以無(wú)法排除相同姓名、性別和年齡的患者就醫(yī)的可能性。因此，法院按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條“當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)”之規(guī)定，保險(xiǎn)公司承擔(dān)舉證不能的法律后果，故對(duì)A保險(xiǎn)公司認(rèn)為何某構(gòu)成欺詐的主張，法院不予支持。

案例評(píng)析

在本案中，法院之所以判定A保險(xiǎn)公司負(fù)賠償責(zé)任，主要是法院認(rèn)為“此何某非彼何某”，因此何某構(gòu)不成保險(xiǎn)欺詐。

在實(shí)務(wù)中，如果保險(xiǎn)公司有足夠的證據(jù)可以證明被保險(xiǎn)人何某和患者何某為同一個(gè)人，本案應(yīng)適用《刑法》第198條，何某的行為構(gòu)成了保險(xiǎn)詐騙罪，理由是：何某的行為具有嚴(yán)重的社會(huì)危害性，符合保險(xiǎn)詐騙罪的構(gòu)成要件。

本案應(yīng)從刑法和民法的相互關(guān)系、不可抗辯條款的立法意圖及法律效果加以分析。

刑法和民法（保險(xiǎn)法）之間的關(guān)系

民法的目的在于彌補(bǔ)侵權(quán)行為所造成的損失，主要發(fā)揮的是損害賠償功能；刑法的目的在于消解犯罪對(duì)國(guó)民生活的影響，發(fā)揮刑罰的作用，以維持社會(huì)秩序。刑法是對(duì)民法的補(bǔ)充，只有當(dāng)民法不能有效保護(hù)的法益，才有必要由刑法來(lái)維護(hù)。違反刑法的行為，必然也是違反民法的行為；民事上的合法行為，不可能是刑事上的犯罪行為。因此，一個(gè)行為如果在民法上被認(rèn)為是合法行為，就不應(yīng)該是刑法上的犯罪行為。

在本案中，法院之所以判A公司負(fù)賠償責(zé)任，主要因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司無(wú)法提供兩個(gè)何某是同一個(gè)人的證據(jù)，然而從刑法和民法（保險(xiǎn)法）的關(guān)系中可以看出，盡管不可抗辯條款限制了保險(xiǎn)人的合同解除權(quán)，維持了合同的效力，但并不具有賦予欺詐行為以合法性的法律效果，適用不可抗辯條款的合同，投保人事實(shí)上的保險(xiǎn)詐騙行為仍不能免于刑責(zé)。

不可抗辯條款的意圖

不可抗辯條款的意思首先是通過限制保險(xiǎn)人保險(xiǎn)合同權(quán)解除來(lái)平衡雙方的地位。合同條款主要是由保險(xiǎn)人提供，一般而言，投保人很難有就合同條款與保險(xiǎn)人進(jìn)行平等商議的機(jī)會(huì)。因此，需要不可抗辯條款對(duì)合同當(dāng)事人的不平等關(guān)系加以矯正。其次，通過維持合同的效力促進(jìn)保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)保障功能。訂立人壽保險(xiǎn)合同時(shí)，投保人一般都指定其家屬或其他受扶助的人為受益人，這些受益人對(duì)將來(lái)支付的保險(xiǎn)金有期待權(quán)，因此，人壽保險(xiǎn)常涉及這些人的生計(jì)安排，若不規(guī)定一個(gè)抗辯權(quán)喪失期間，將使得受益人無(wú)反證的機(jī)會(huì)。而且人壽保險(xiǎn)合同為長(zhǎng)期合同，若已成立多年，保險(xiǎn)人因投保人違反告知義務(wù)而行使解除權(quán)，致使被保險(xiǎn)人因年老體衰而難以獲得新的保險(xiǎn)保障。甚至出現(xiàn)保險(xiǎn)人在明知不實(shí)告知義務(wù)的存在而仍簽訂合同，以圖投保人繳納多年保費(fèi)后，而抗辯拒付保險(xiǎn)金，顯然有失公允。因此，該條款的存在，使被保險(xiǎn)人獲得了比較穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)保障。

在本案中，《保險(xiǎn)法》規(guī)定不可抗辯條款，側(cè)重保護(hù)投保人和被保險(xiǎn)人的利益，而刑法強(qiáng)調(diào)對(duì)相同危害行為的制裁和遏制，是對(duì)《保險(xiǎn)法》的補(bǔ)充和保障。法院之所以不能判定何某是否構(gòu)成詐騙罪，是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司舉證不足。

不可抗辯條款的法律效果

不可抗辯條款作為強(qiáng)行性規(guī)范，事實(shí)上對(duì)保險(xiǎn)合同當(dāng)事人之間的不平等地位做出了一定的平衡，以達(dá)到維護(hù)保險(xiǎn)交易公平的目的。適用不可抗辯條款的直接法律效果就是使保險(xiǎn)人喪失了合同解除權(quán)，維持了合同效力，但結(jié)果的合法并不能改變合同另一方故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，特別是投保人欺詐行為的性質(zhì)，在民法上它依然是違法行為。不可抗辯條款不具有賦予欺詐行為以合法性的法律效果，不可抗辯條款和保險(xiǎn)詐騙罪并不存在法律上的沖突。

在本案中，投保詐騙行為，在可抗辯期屆滿后有可能獲得保險(xiǎn)金，但是依據(jù)刑法，卻成為其獲罪的依據(jù)。

結(jié)論

民法規(guī)定的是“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”的舉證責(zé)任。針對(duì)本案，A保險(xiǎn)公司不能舉證證明患者何某和被保險(xiǎn)人何某是同一個(gè)人，即被保險(xiǎn)人何某在投保時(shí)已患病的事實(shí)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條規(guī)定，A保險(xiǎn)公司需承擔(dān)舉證不足的法律后果。這樣案件具有一定的普遍性，在沒有照片和身份證號(hào)等信息的情況下，保險(xiǎn)公司很難根據(jù)醫(yī)院的患病記錄證明被保險(xiǎn)人帶病投保的事實(shí)，在訴訟中會(huì)處于非常被動(dòng)的境地。為了防止這種情況的發(fā)生，保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)當(dāng)采取的措施有：

首先，保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)主動(dòng)與醫(yī)療衛(wèi)生部門加強(qiáng)合作，使患者的醫(yī)療信息規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，并逐漸實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保之間的信息互聯(lián)。在過去重疾險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)和意外傷害險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的制定過程中，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和醫(yī)療衛(wèi)生組織的合作非常有效率，也奠定了進(jìn)一步合作的基礎(chǔ)。

其次，保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)主動(dòng)與公檢法部門加強(qiáng)合作，利用國(guó)家機(jī)器力量遏制保險(xiǎn)欺詐等犯罪行為，聯(lián)手警方加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)的調(diào)查與偵破，對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為予以堅(jiān)決打擊。

最后，保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)總結(jié)幾年來(lái)不可抗辯條款在我國(guó)的實(shí)施狀況，通過正常程序，調(diào)動(dòng)立法和司法資源，通過司法解釋等方式，列舉惡意投保等保險(xiǎn)欺詐情境，規(guī)定其為不可抗辯條款的除外情形，從而使此類案件的審理提供依據(jù)。

作者：石巖，王月慈；來(lái)源：中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)