男子患病花費(fèi)上百萬，保險(xiǎn)公司卻拒賠，原因竟然是不屬于重大疾??？

    對(duì)于投保人來說，買重疾險(xiǎn)當(dāng)然是為了患重大疾病需要巨額醫(yī)療費(fèi)時(shí)，能獲得一筆保險(xiǎn)賠償金，解決燃眉之急。

    然而武漢的黃先生投保重疾險(xiǎn)一年后，因患病花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)上百萬，當(dāng)他向保險(xiǎn)申請(qǐng)理賠時(shí)，卻遭遇了拒絕，這是為什么呢？

    2014年7月，55歲的黃先生在武漢一家保險(xiǎn)公司購買了一份重大疾病保險(xiǎn)，總保額20萬，分15年繳費(fèi)，每年繳納保費(fèi)1.7萬余元。

    2015年11月，黃先生突然因急性重癥胰腺炎到醫(yī)院搶救，醫(yī)院曾6次下達(dá)病危通知書，黃先生住院5個(gè)月，先后花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)100余萬元。

    隨后黃先生到保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，兩個(gè)月后，黃先生沒有拿到理賠，卻收到一張拒賠通知書。

    無奈之下，黃先生遂將保險(xiǎn)公司告上法庭，要求法院判決保險(xiǎn)公司履行賠付責(zé)任。

    在法庭上，保險(xiǎn)公司辯稱，根據(jù)雙方所訂立保險(xiǎn)合同關(guān)于“重大疾病”的約定，投保人黃先生所患疾病“急性出血性壞死胰腺炎”非合同條款約定事項(xiàng)，不屬于重大疾病的承保范圍，因此拒絕賠付。

    法院查明，黃先生所簽的投保申請(qǐng)確定書有一行“本人已閱讀保險(xiǎn)條款、產(chǎn)品說明書和投保提示書，了解本產(chǎn)品的特點(diǎn)和保單利益的不確定性”的風(fēng)險(xiǎn)提示語，并不是投保人黃先生所簽字，而是由當(dāng)時(shí)為黃先生辦理保險(xiǎn)的代理人羅某代簽。后從保險(xiǎn)公司辭職的羅某出庭作證稱，簽訂這份合同時(shí)，確實(shí)未就“重大疾病”的范圍向黃先生進(jìn)行明確說明。法院認(rèn)定，這屬于隱瞞與保險(xiǎn)合同有關(guān)的重要情況。

    法院認(rèn)為，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。

    就本案，原、被告就“重大疾病”的范圍產(chǎn)生爭(zhēng)議，鑒于被告作為保險(xiǎn)人未就格式條款的內(nèi)容進(jìn)行明確說明，此案中“重大疾病”應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋，經(jīng)醫(yī)院診斷，原告所患疾病為急性重癥胰腺炎，住院治療150天，經(jīng)歷2次大手術(shù)，6次病危，醫(yī)藥費(fèi)高達(dá)101萬余元，此病情完全符合通常理解意義上的“重大疾病”。

    法院最后判決，被告應(yīng)當(dāng)按照合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，向原告給付保險(xiǎn)金15萬元，并按照豁免重疾附加險(xiǎn)的規(guī)定，免除原告剩余保險(xiǎn)期間內(nèi)的各期保險(xiǎn)費(fèi)。

    從這個(gè)案例中，值得黃先生慶幸的一點(diǎn)是，當(dāng)初買保險(xiǎn)時(shí)是保險(xiǎn)代理人代簽的字，最終法院才根據(jù)此作出有利于黃先生的判決。

    但是從這個(gè)案件，也給很多投保人一個(gè)提醒：不是所有的病，重疾險(xiǎn)都能賠付；也不是患的病花費(fèi)巨額醫(yī)療費(fèi)，重疾險(xiǎn)就能賠付，重疾險(xiǎn)里的“重大疾病”是有一定范圍的。

    那么，重疾險(xiǎn)里規(guī)定的“重疾”都有哪些？

    保單就是一種合同，所以合同上每個(gè)字眼的釋義非常關(guān)鍵，重疾險(xiǎn)中的重疾，更應(yīng)被稱為“危重疾病保險(xiǎn)”。談及“危重”，可見程度之高，所以，我們不能按照俗稱或主觀意識(shí)來判斷一個(gè)病是否為重疾，而要清楚保單中的解釋和判定條件。

    1、6大核心重疾

    按照中國保監(jiān)會(huì)的監(jiān)管要求，能夠冠名重疾險(xiǎn)的產(chǎn)品，必須提供6種核心重疾的保障，占一般人群一輩子能換上重疾的80-85%。這6種重疾為：

    ①惡性腫瘤 ②急性心肌梗塞 ③腦中風(fēng)后遺癥 ④重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù) ⑤冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) ⑥終末期腎病。

    2、25種重疾

    上述6大重疾是中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)的重疾定義，此外，行業(yè)重疾定義還規(guī)定了另外19種比較常見的重疾，這就組成了最常見的25種重疾組合，這是目前市場(chǎng)上絕大多數(shù)重疾產(chǎn)品提供的基本覆蓋范圍，對(duì)于99%的國人來講，遇到這25種重疾之外的其它重疾概率實(shí)在微乎其微。

    那么，是不是罹患了上述重疾中的任何一個(gè)，重疾險(xiǎn)都能獲得理賠？

    答案是：你想多了！

    有時(shí)候即使被保人不幸罹患上述重疾中的某個(gè)，也未必在理賠范圍，這是因?yàn)楸螌?duì)重疾判定有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。

    比如近年常見的理賠糾紛中，心臟支架手術(shù)（冠狀動(dòng)脈支架植入手術(shù)）是最為消費(fèi)者誤解和詬病的，手術(shù)費(fèi)數(shù)萬元，在普通人心中已經(jīng)是“重病”了，而在重疾險(xiǎn)的重疾定義里，針對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋的手術(shù)要求必須是開胸手術(shù)，支架植入收入是不在理賠范圍的。

    重疾的賠付需要達(dá)到某種約定狀態(tài)（病情或治療方式），一般來講，重疾險(xiǎn)理賠分四個(gè)種類：

    ① 確診即賠（達(dá)到“臨床疾病”診斷標(biāo)準(zhǔn)）

    真正做到確診即賠的，只有癌癥和高位傷殘（失明、燒傷、多個(gè)肢體缺失等）。

    ② 約定手術(shù)（施行了某些治療方式）：

    罹患重疾后，必須達(dá)到指定手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)方可理賠的：如冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)、重大器官移植手術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)等；

    ③ 約定狀態(tài)（疾病達(dá)到某一特定狀態(tài)）：

    罹患重疾后，病情需達(dá)到指定程度方可理賠的：如腦中風(fēng)后遺癥、腦膜炎后遺癥、嚴(yán)重腦損傷、嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。其中部分重疾還要求確診后的存活時(shí)間，一般在90----180天，是為了防范道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇。

    ④ 終末期病情：

    其實(shí)也是一種約定狀態(tài)判定，只是狀態(tài)確診為終末期，比如終末期腎病、終末期肺病，保單上都有非常準(zhǔn)確的判定說明。

    那么在以上的約定狀態(tài)之外，重疾險(xiǎn)會(huì)怎么賠付？這就要說到重疾險(xiǎn)的除外責(zé)任了。

    除外責(zé)任分成兩種，一種是治愈率高、費(fèi)用相對(duì)較低的患病情況，比如癌癥里的原位癌、皮膚癌等；另外一種是出于被保人的特殊情況考慮，比如酗酒和濫用藥物導(dǎo)致的肝功能衰竭、繼發(fā)性帕金森綜合癥（由于長期服藥或外傷導(dǎo)致）等。

    以下是，25種重疾注意事項(xiàng)及除外責(zé)任：

    看完這些，是不是覺得重疾險(xiǎn)坑有點(diǎn)多?。繘]辦法，如果啥病都能賠，那保險(xiǎn)公司早就破產(chǎn)了！

    規(guī)則就是這樣，所以對(duì)于投保人來說，最重要的是買重疾險(xiǎn)時(shí)一定要看清相關(guān)條款。

    在選擇重疾險(xiǎn)時(shí)，不能只簡單關(guān)注重疾有多少種、保額多少或者分紅多少，更應(yīng)該了解保什么和不保什么，要看清楚確認(rèn)的內(nèi)容。

    買保險(xiǎn)時(shí)遵守投保流程每個(gè)環(huán)節(jié)的要求，涉及健康告知的，涉及簽字確認(rèn)的，對(duì)后續(xù)理賠流程也要有一定了解，保險(xiǎn)不是簡單的發(fā)生保險(xiǎn)事故就可以理賠。

    買保險(xiǎn)后一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故，應(yīng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，有些產(chǎn)品是有約定時(shí)限的，否則將有可能影響最終理賠結(jié)果，遇到任何不公的待遇，要有法律意識(shí)，律師、保監(jiān)局都是消費(fèi)者可以求助的對(duì)象。