細節(jié)看保險：一起“監(jiān)守自盜”型保險詐騙案件的啟示

日前，我國東北某中級人民法院終審判決了一起故意殺人罪、保險詐騙罪的刑事案件(編號：【2019】#刑終25號，下文稱“案例一”)，12名被告人中有兩人分別擔任保險公司中心支公司核賠部門主管和崗位的現(xiàn)職工作人員。研究此起“監(jiān)守自盜”保險欺詐案件，有利于規(guī)范保險行業(yè)從業(yè)人員行為，有利于加強保險公司內(nèi)控制度建設，有利于提高保險行業(yè)自身經(jīng)營風險能力，有利于提升保險行業(yè)與其他行業(yè)銜接能力，進而提高全社會治理能力、效率和效能。

本文以此案為素材，通過比對保險欺詐案件，歸納出“監(jiān)守自盜”型保險欺詐案件的特征和危害，剖析此類案件產(chǎn)生根源，對預防包括“監(jiān)守自盜”型保險欺詐案件提出意見和建議，供保險同業(yè)思考。

角色變異：操刀、配套和漏洞

在狹義的保險欺詐案件中，保險詐騙交易對手是自然人和保險公司，詐騙者往往是熟悉保險公司投保理賠流程和制度，會利用保險公司或者保險行業(yè)的系統(tǒng)漏洞進行詐騙。但是，與筆者研究的諸多典型保險欺詐案件相比，此起“監(jiān)守自盜”保險詐騙案件具有三大特點：

親自操作。

梳理其他典型的保險欺詐案件，對于現(xiàn)職的保險從業(yè)者實施詐騙選擇保險公司，一般都會繞開自己供職的保險公司。例如，筆者之前研究的健康保險領域詐騙金額最大的無錫健康險詐騙案件（下文稱“案例二”，詳情見央視網(wǎng)2018年4月9日《涉嫌騙保 夫妻二人被調(diào)查》），詐騙者在13家保險公司購買了保險金額累計為790萬元的保險，繞開了詐騙者自己供職的保險公司。

再如，意外險領域比較有影響的安徽靈璧意外險詐騙案件（下文稱“案例三”，詳情見《中國保險報》等報刊）。詐騙者同樣繞開了自己供職的保險公司。

但是，案例一涉及保險公司中心支公司核保主管和具體經(jīng)辦人，在12宗保險欺詐行為中，該核保主管均親自進行網(wǎng)上投保，并且詐騙對象的保險公司就是自己供職的保險公司，甚至在第11號詐騙行為中竟然墊支治療費，明知索賠資料虛假仍然繼續(xù)上傳至上級機構。保險公司現(xiàn)職人員深度參與詐騙行為，蒙羞自己、所在公司、保險行業(yè)和社會治理。

成龍配套。

案例一涉及的保險詐騙者共計12個人，詐騙既遂173元萬元、啟動詐騙保險金額為1528萬元（未遂）。

盡管是一個松散型的保險詐騙團隊，但是，在成員中分工已經(jīng)相對明確。比如，主犯負責墊支保費、收集并保管被保險人身份證復印件和銀行卡；保險公司的部門主管負責操作網(wǎng)上投保，并對收集索賠資料進行梳理；有的成員負責介紹作為詐騙道具的尿毒癥、惡性腫瘤等重度病人。

更令人遺憾、痛心的是一些病人家屬樂意讓親人成為詐騙者的道具，非常到位地配合詐騙。正是在上述成員或者人員配合下，案例一的詐騙行為得以形成一個松散型的詐騙團伙，得以實現(xiàn)終而復始地進行詐騙。

利用漏洞。

一般來說，保險詐騙者順利進行詐騙都會利用保險經(jīng)營制度漏洞。

筆者之前研究的案例二，詐騙者就診檢查時使用了化名，未提供真實姓名和真實身份證；案例三偽造了病歷檔案、偽造了交通事故責任認定書、采取同一標的物在多家保險公司投保意外險（利用保險行業(yè)信息系統(tǒng)建設短板的漏洞）。

現(xiàn)在認真研究案例一，詐騙之所以能夠順利得逞，除了保險公司現(xiàn)職人員親力親為之外，還利用了互聯(lián)網(wǎng)保險網(wǎng)上銷售沒有驗證實際投保人環(huán)節(jié)、醫(yī)院沒有嚴格執(zhí)行實名就診要求。反思詐騙案件，也為完善保險行業(yè)經(jīng)營制度和流程提供有效思路。

當然，在案例一中，多起具體的保險欺詐行為存在冒名代替就診情節(jié)，這需要保險行業(yè)與相關部門進行聯(lián)動處理。

“監(jiān)守自盜”保險欺詐案例一，雖然在保險欺詐案例較為罕見，但是對于保險行業(yè)負面影響不容低估，因為此類案件在拉低保險行業(yè)集散風險能力的同時，陡增了保險行業(yè)的聲譽風險。

綜合施策：人員、系統(tǒng)、協(xié)同

吃一塹長一智。

反向穿透“監(jiān)守自盜”型保險欺詐案件路勁和規(guī)律，為預防和遏制各類保險欺詐案件指明了方向，需要保險行業(yè)在不加強人員教育、強化系統(tǒng)建設和保險行業(yè)相關行業(yè)進行“無縫對接”，共同織密社會治理天羅地網(wǎng)。

加強人員教育，提高綜合素養(yǎng)。

狹義保險行業(yè)是使用商業(yè)手段集散風險的重要財務手段，由于人們風險偏好，保險消費者潛在的道德擬選擇本來就天然存在，而“監(jiān)守自盜”型保險欺詐者危害最為嚴重，加強人員培訓顯得尤為重要。

為此建議，在加強業(yè)務技能培訓的基礎上，突出職業(yè)道德和職業(yè)操守培訓，以身邊人、身邊事的鮮活案例進行培訓。同時，建議被欺詐的保險公司在自己的官方網(wǎng)站上披露法院裁判文網(wǎng)上已經(jīng)公開的保險欺詐案件判決書，引導公司員工依法依規(guī)依章程依制度開展業(yè)務。

加強系統(tǒng)建設，控制人為干預。

針對包括“監(jiān)守自盜”型保險欺詐案件反映出的問題，在保險行業(yè)系統(tǒng)建設上，建議加強兩方面的系統(tǒng)：

1、鑲嵌續(xù)保車輛價格評估模塊，通過系統(tǒng)管控提高二手車尤其是豪華二手車準確程度，減少人為干預下不適當抬高二手車估值，從而鏟除利用豪華二手車進行車險欺詐案件的土壤；

2、加快建設可以實現(xiàn)行業(yè)共享的意外險風險評估系統(tǒng)，通過設定參數(shù)可以自動識別投保人和被保險人風險系數(shù)，輔助保險公司進行核保；

3、啟動探索對通過互聯(lián)網(wǎng)銷售保險業(yè)務在銷售端進行錄音錄像制度，輔助保險公司核實保險消費者和系統(tǒng)操作者的真實身份，過濾一部分網(wǎng)上投保的風險。

通過加強保險行業(yè)內(nèi)部上述系統(tǒng)建設，做好行業(yè)自己的事情，減少人為不適當干預，減少保險欺詐者的逆選擇。

加強聯(lián)動治理，形成治理合力。

追溯保險欺詐行為路徑，在做好保險行業(yè)內(nèi)部自身問題的基礎上，瞄準與保險經(jīng)營相關行業(yè)或者部門聯(lián)系節(jié)點，建議做好以下事項：

1、與交警部門聯(lián)動，對接交通事故責任認定書系統(tǒng)，徹底鏟除偽造交通事故責任認定書土壤；

2、與醫(yī)療部門部門聯(lián)動，對接醫(yī)療檔案資料，徹底鏟除偽造醫(yī)療檔案資料土壤；

3、與稅務部門聯(lián)動，對接發(fā)票真假識別系統(tǒng)，徹底鏟除偽造醫(yī)療費、汽車維修費發(fā)票土壤；

4、關注相關部門改革人身損害賠償制度情況，徹底消除戶籍差異型保險欺詐案件的土壤。

通過采取上述措施，在與各部門密切配合、通力合作，持續(xù)改善保險行業(yè)等相關領域經(jīng)營環(huán)境。

打擊和遏制保險欺詐行為，尤其是“監(jiān)守自盜”型保險欺詐行為，才能夯實保險行業(yè)經(jīng)營基礎，才能夯實保險行業(yè)相關和行業(yè)經(jīng)營基礎或者經(jīng)營環(huán)境，才能服務和融入全社會治理體系之中，更好地服務經(jīng)濟發(fā)展和民生保障。