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保險，是與千萬未曾謀面卻又同樣顧家的人結(jié)緣并連線，共同分擔可能發(fā)生在任何一個家庭的風險。一張保單，不僅是一份契約書，更是一份來自于社會各方面共同承擔的責任。然而，部分投保人在理賠時不得不面對保險公司的一紙“拒賠”。究竟在什么樣的情況下，買了保險得不到理賠呢？
理賠部相關(guān)負責人對記者說：“在客戶的出險中有可能存在不如實告知、道德風險、責任免除等主觀和客觀因素，導致拒賠案件的出現(xiàn)。所以客戶在購買保險的時候，必須要看清楚保險條款中的每項規(guī)定，并且如實告知投保書上的詢問事項，以免將來發(fā)生糾紛?！?/FONT>
案例1
2010年7月，36歲的劉女士投保A保險和附加A定額保險。2011年10月劉女士因雙側(cè)輸卵管梗阻住院，出院后申請A定額保險。經(jīng)理賠人員核實發(fā)現(xiàn)，被保險人于2005年因?qū)m外孕并宮內(nèi)妊娠手術(shù)后一直未孕，2009年來多次B超發(fā)現(xiàn)輸卵管積水。本次入院明確要求進行腹腔鏡處理輸卵管積水。相關(guān)情況未在投保時如實告知，依據(jù)保險條款，未告知的既往癥與不孕不育治療均屬于責任免除事項，保險公司拒付保險金，保單繼續(xù)有效。
案例2
小朋友琪琪今年兩歲了，2011年4月，媽媽為她投保了B兩全保險，附加B重大疾病保險，保額10萬元。2011年12月因患室間隔缺損于北京阜外心血管病醫(yī)院住院手術(shù)，手術(shù)很成功，琪琪媽媽向保險公司申請重疾險賠付。病歷上病史主訴為“患者兩月前因感冒到當?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)心臟雜音，行心臟超聲診斷為室間隔缺損”，但醫(yī)生明確診斷此病為先天性心臟病，那么，真的是才發(fā)現(xiàn)兩個月嗎？經(jīng)理賠人員到琪琪家鄉(xiāng)核實，發(fā)現(xiàn)投保次日即因患“支氣管肺炎”住院3天，病歷記載“有先天性心臟病史”?？梢源_定，投保人在投保時是知道琪琪的先心病病情的，但隱瞞了病情，未在投保時如實告知。保險公司拒付重疾險保險金，并且解除了保險合同。
案例3
2011年6月，31歲的胡先生投保C終身壽險和D定期壽險，保額合計高達35萬元。2012年1月胡先生在家中身故。經(jīng)理賠人員核實發(fā)現(xiàn)，被保險人于2011年4月、12月因患“代謝綜合征、單純性肥胖、躁狂癥”等疾病住院治療。胡先生身高1.65米，體重達200公斤，屬于嚴重超重。相關(guān)情況未在投保時如實告知，體重僅注明為65公斤。依據(jù)保險法和條款，保險公司拒付保險金，解除了保險合同。如此明顯的未如實告知事項，保險代理人難辭其咎，該保險公司的分公司營銷部按照業(yè)務人員品質(zhì)管理辦法對其進行了嚴肅處理。
總結(jié)：理賠服務并不意味著客戶出險后就無原則地兌現(xiàn)保障，應重合同、講信用，正確維護保戶的權(quán)益。在其中也存在一個風險管控的問題。當然，保險公司的業(yè)務人員在推銷保險時，也應該盡義務向客戶解釋清楚相關(guān)條款。