人身保險理賠案例
更新時間：2020-01-20 13:53:29點擊次數(shù)：2979次
人身保險理賠案例：2002年2月23日，被保險人謝某在一酒店因意外情況導(dǎo)致顱腦嚴重損傷，24日被送往醫(yī)院搶救，3月22日因傷勢過重不治身亡。此后，謝某母親作為受益人向保險公司提出理賠申請，要求賠付意外身故保險金20萬元。經(jīng)保險公司理賠人員調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在被保險人住院病史中，現(xiàn)病史一欄記錄有“患者約10小時前酒后摔傷頭部”，供述人為徐某，并注明較可靠，另外在該院的出院小結(jié)中也再次記錄“患者因酒后摔倒導(dǎo)致顱腦嚴重損傷死亡”。保險公司遂以被保險人屬酒后摔倒所致事故，屬保單中的責(zé)任免除范圍，作拒賠處理，受益人對此不服，訴諸于法院。
在壽險理賠實務(wù)中，很多情況下，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療記載是理賠決定的惟一依據(jù)，但由于醫(yī)療記載的特殊性，特別是病歷中主訴、現(xiàn)病史、既往史等的證明力和證據(jù)效力的認定，在實務(wù)處理和保險糾紛訴訟中頗具爭議，在此，筆者試從證據(jù)規(guī)則角度出發(fā)，通過一則典型的保險糾紛訴訟案例，發(fā)表個人見解。
原告(受益人)對條款沒有異議，只是認為該病史中關(guān)于現(xiàn)病史的陳述并非謝某本人親自所述，而是由別人傳聞再轉(zhuǎn)述，認定不能作為證據(jù)。
被告(保險公司)認為，病史中關(guān)于被保險人酒后摔倒的描述雖來自于他人轉(zhuǎn)述，但當(dāng)時情況是被保險人被送至醫(yī)院時，已昏迷不醒，所以要求其入院時向醫(yī)生口述病情顯然是不現(xiàn)實的，且醫(yī)生在病史記錄時特別注明，病史來源較可靠;另一方面，在醫(yī)院的所有記錄中都寫明酒后摔倒所致外傷，因此被告認為醫(yī)院的記錄雖然是轉(zhuǎn)述而來，但根據(jù)上述情況可以判斷，醫(yī)院的記錄是真實、客觀的，能反映當(dāng)時的真實情況，所以證據(jù)具有證明力，被保險人情況屬保單中的責(zé)任免除范圍。
上述案例的焦點集中在，住院病歷中的主訴、現(xiàn)病史、既往史等主觀病史，從法律證據(jù)的角度而言，是否具有證明力，能否在理賠實務(wù)操作中作為理賠決定的依據(jù)?在此，筆者作一分析闡述。
1、證據(jù)的證明力和證據(jù)效力。證據(jù)的證明力，只證明證據(jù)記載的事實信息，這種事實可能是真實事實，也可能是虛假事實。證據(jù)的證據(jù)效力，是指具有可被法庭采納作為裁判依據(jù)的法律資格。證據(jù)是否具有證據(jù)效力，必須經(jīng)過法庭對其的真實性合法性進行審查才能決定。因此，具有證明力的證據(jù)并不必然具有證據(jù)效力，只有符合證據(jù)規(guī)則以及相關(guān)法律規(guī)定，才能被法庭所采信，作為裁判依據(jù)，從而具有證據(jù)效力。
2、醫(yī)療記載中病歷記錄的證據(jù)屬性。醫(yī)療記載是指在醫(yī)療服務(wù)過程中形成的文字、影像照片等資料，其中的病歷記錄，包括入院病歷、病程記錄、護理記錄、手術(shù)記錄、醫(yī)囑單、處方記錄等，是醫(yī)護人員通過詢問、觀察病人和根據(jù)檢查檢驗結(jié)果，所做的對疾病診斷、治療、護理決策和操作過程的記載，反映了疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全過程，記錄了醫(yī)療處置的過程，即有觀察所得和直接反映實際操作過程的客觀記錄，也有醫(yī)護人員的主觀判斷，從證據(jù)學(xué)角度而言，應(yīng)為書證。目前，在保險糾紛訴訟實務(wù)中，對屬于書證范疇的醫(yī)療記載中病歷記錄的證明力和證據(jù)效力，往往有不同的看法。
法院認為，根據(jù)醫(yī)院病史資料記載，謝某是酒后摔傷頭部入院，也即是被保險人謝某摔倒與其飲酒有因果關(guān)系，該病歷記錄是謝某受傷后第一次入院的記錄，雖然并非謝某本人親自陳述，一般情況下亦能客觀反映患者當(dāng)時的實際情況，包括當(dāng)時病情、致病原因等。而且該證據(jù)是被告依法定程序申請本院調(diào)查取得的，取得程序合法，在原告沒有其他證據(jù)推翻該證據(jù)的情況下，本院對該證據(jù)的效力予以確認。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，被告已就其是否存在責(zé)任免除事由完成了其舉證責(zé)任，而原告沒有反駁證據(jù)推翻該病歷資料，原告應(yīng)就此承擔(dān)舉證不能的法律后果。據(jù)此，被告以其有免責(zé)事由為由主張不承擔(dān)支付保險金的責(zé)任有充分事實及合同依據(jù)，原告要求被告支付保險金無理，本院不予支持。
(編輯：四方華邦)
