美國立法對付“醫(yī)保詐騙”

發(fā)布時(shí)間：2016-03-15     作者：程太和    來源：中國保險(xiǎn)報(bào)

過度醫(yī)療，不僅中國存在，西方社會也同樣存在。美國的醫(yī)療制度在設(shè)計(jì)時(shí)，就考慮到醫(yī)生過度醫(yī)療的情形，對明顯不合理的診療費(fèi)用，醫(yī)保機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司可以拒付。

為防止醫(yī)生的過度醫(yī)療與醫(yī)保詐騙，1987年，聯(lián)邦政府頒布了“醫(yī)療照顧與醫(yī)療補(bǔ)助患者保護(hù)法”，又稱“聯(lián)邦反回扣條例”。該條例針對醫(yī)療照顧與醫(yī)療補(bǔ)助的報(bào)銷行為設(shè)立了刑事處罰。各州法律亦將醫(yī)療欺詐行為入罪，加大對欺詐行為的懲處和對患者的保護(hù)力度。此外，美國法律規(guī)定，醫(yī)生處方與藥物分離。在美國，醫(yī)生有處方權(quán)，不過病人可在各地獨(dú)立于醫(yī)院的藥房中領(lǐng)藥。根據(jù)醫(yī)生的處方，藥房的藥劑師會為病人提供必要的藥理知識和替代藥物的選擇。醫(yī)生和藥劑師由不同的監(jiān)管部門負(fù)責(zé)。藥劑師為公眾提供預(yù)定的藥品，也可以根據(jù)醫(yī)生的處方單，向病人推薦相同配方不同廠家的藥物。對于病人來說，這一規(guī)定使患者多了一個(gè)了解的渠道和選擇的權(quán)利。更主要的是，藥房賣藥，價(jià)格由市場決定。病患者可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)條件來選擇最有效、最經(jīng)濟(jì)的藥物。

保險(xiǎn)公司的監(jiān)督也是為了防止醫(yī)生的過度醫(yī)療。病人要根據(jù)自己保險(xiǎn)公司提供的醫(yī)生名單來選擇自己就診的醫(yī)生。病人的診療費(fèi)用也是由保險(xiǎn)公司和病人共同承擔(dān)。因而對于醫(yī)生開列的明顯不合理的診療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司可以拒付。

此外，為了解決醫(yī)保詐騙這一問題，美國政府也從多方面入手采取了不同措施。譬如，建立相關(guān)辦公室監(jiān)控，2000年，美國政府和幾家私人保險(xiǎn)公司聯(lián)合成立醫(yī)保詐騙防護(hù)研究所，美國衛(wèi)生部門亦設(shè)立相關(guān)辦公室。聯(lián)邦政府還設(shè)立了詐騙管制機(jī)構(gòu)，用以調(diào)查和起訴醫(yī)保詐騙、虐待患者、忽視病例等行為。并且絕大部分的醫(yī)學(xué)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都開設(shè)了有關(guān)防止醫(yī)療欺詐和藥物濫用的培訓(xùn)。